TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

VACIAMIENTO RADICAL DE CUELLO

Es el nombre dado al procedimiento quirúrgico destinado a remover los ganglios y canales linfáticos y todas las estructuras no vitales del cuello que los contengan en uno de los lados del cuello

TIPOS DE VACIAMIENTO:

Vaciamiento funcional de cuello: remoción en bloque de las cadenas linfáticas mediante la extirpación de la aponeurosis muscular, nervios y vasos, preservando el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna.

v Ventajas: mejoría funcional y estética
v Desventaja: no hay seguridad en que haya una remoción adecuada de todos los ganglios potencialmente malignos.
v Indicaciones: cáncer tiroideo y parotideos bien diferenciados.

Disección radical modificada de cuello: consiste en una disección radical que preserva el nervio accesorio o la vena yugular interna o ambos.

v Ventaja: mas fácil de realizar que la funcional, permite preservar la función del hombro.
v Desventaja: no brinda la posibilidad de un seguir oncológico al preservar el nervio accesorio.
v Indicación: disecciones bilaterales y simultaneas de cuello.

Disección limitada de cuello: consiste en extirpar solo partes selectivas de los linfáticos cervicales dependiendo del sitio del tumor primario. Estas operaciones se caracterizan por la remoción de solo linfáticos que se prevee están en riesgo de presentar cáncer.

Disección extendida de cuello: se aplica a las disecciones que se extiende mas allá de los limites usuales de la disección cervical, incluye la remoción de los ganglios parotideos, paralaringeos, cervicales posteriores.

Disección radical de cuello: se refiere a la disección clásica de cuello, que consiste en la extirpación total de vasos y ganglios cervicales, con el sacrificio de la mayor parte de las estructuras anterior y lateral, incluyendo el nervio accesorio, el esternocleidomastoideo y la vena yugular interna. Se preserva el nervio vago, la arteria carótida, el nervio frenico, hipogloso y cadena simpática.

v Ventaja: permite la remoción mas completa posible de los linfáticos cervicales, simple ejecución y rápido aprendizaje de la técnica.
v Desventaja: alta morbilidad por remoción de las estructuras.
v Indicaciones: metástasis ganglionares muy extensas con extensión extracapsular, metástasis cuando existe alta probabilidad de diseminación ocultas, metatastasis locales en un paciente que ha sido operado de cáncer de lengua, laringe, labio, tiroides, parotida; presencia de ganglios cervicales hipertrofiaos con el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, melanomas de piel de cabeza y cuello.

§ INSTRUMENTAL: vaciamiento de cuello

§ ACCESORIOS:
- sep. De deaver pequeño
- p. de kelly addson
- sep. De senn miller
- estimulador de nervio
- p. de mixter
- p. ligaclip

§ ELEMENTOS:
- electrobisturi
- caucho de mesa
- hb 10 y 15
- azul de metileno
- aplicadores
- dren al vació de 2 vías
- ligaclips
- hiladillas
- vesell loops

§ SUTURAS:
- algodón 2/0 y 3/0 s.a ligaduras
- seda 2/0 sc-24 fijar el dren
- seda 0 ct-1 traqueopexia (en caso de traqueostomia)
- vicryl 3/0 sh sutura del músculo platisma
- vicryl 0 ct-1 en caso de colgajo
- ethilon 4/0 ó 3/0 sc-20 piel

§ POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino con hiperextension del cuello

§ ANESTESIA: general

§ ASEPSIA: se lava con solución yodada desde una línea inferior al maxilar inferior, cuello por sus 3 caras hasta la parte superior del tórax.

§ VESTIDA: se colocan 4 campos delimitando al área quirúrgica que se pueden fijar a la piel del paciente. Campo quirúrgico, sabana, caucho.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Ø El cirujano marca con azul de metileno en la parte anterior del cuello en forma d H ó Y ó en la parte lateral formando una especie de Y “invertida.”
Ø Se realiza una incisión sobre el área demarcada con mb3 h10.
Ø Con electrobisturi se va disecando un colgajo subplatismal que se puede fijar a los campos quirúrgicos o a la piel. El colgajo posterior se lleva a la parte anterior del músculo trapecio, a este nivel se localiza el nervio espinal (XI par), el cual debe aislarse en caso de ser una radical modificada preservarlo lo más posible. El colgajo inferior se lleva hacia la clavícula y el superior hasta la rama horizontal de la mandíbula, se puede levantar este sobre la fascia cervical superficial.
Ø Se ejerce tracción suave hacia arriba sobre el colgajo por medio de una disección limitada con b3 h15, descubriendo la rama mandibular del nervio facial, este cruza la arteria y la vena.
Ø Con p. de disección y con tij. de metzembaum pulidas se diseca las arteria y la vena facial, se aíslan con p. de kelly, se clampean doblemente y se cortan, se ligan con polycot 2/0 y 3/0 s.a, se ligan en un sitio superior al nervio llevándose este hacia arriba para protegerlo con un vesell loops. A este nivel se observa el nervio hipogloso.
Ø La disección avanza hasta el borde posterosuperior del músculo esternocleidomastoideo.
Ø Se toma la vena yugular externa y se diseca con una p. de kelly addson o de cistico a nivel mandibular en el sitio de entrada de sus tributarias, se diseca por debajo, se clampea doblemente, se secciona y se liga con polycot 2/0. lo mismo se hace con el nervio auricular en caso de que impida ala disección.
Ø Se va hacia el borde inferior del esternocleidomastoideo se encuentra el vientre inferior del músculo omohioideo, se diseca con electrobisturi se clampea doblemente, se ligan con polycot 2/0 y los bordes se coagulan con electro. Queda expuesto una parte de plexo braquial.
Ø Se visualiza el nervio frenico sobre el músculo escaleno y se respeta.
Ø El músculo esternocleidomastoideo se separa de la vena subyacente con disección roma digital.
Ø Se diseca con electro hasta las inserciones de este músculo en la clavícula y el esternon, se corta por encima de su inserción cauterizando en forma lenta.
Ø La hemostasia debe ser exhaustiva para que la hemorragia sea mínima.
Ø El músculo es tomado y puede retraerse hacia arriba con una p. de rochester o unos sep. De rastrillo fuertes.
Ø Se retrae a nivel inferior del maxilar justo con el nervio auricular.
Ø Una vez separado este se va al triangulo posterior donde es identificado el nervio espinal, si hay compromiso ganglionar a este nivel se pasa una p. pulida de disección o una p. vascular y una tij. de metzembaum pulida larga y se disecan los ganglios de toda la cadena junto con el nervio. Se corta en la parte proximal a nivel del borde anterior del músculo trapecio y se ligan con algodón 2/0. se marcan según las especificaciones del cirujano.
Ø Se expone el borde anterior del músculo trapecio con disección roma y se clampean algunos ganglios que se encuentran a este nivel junto con tejido graso supraclavicular, se tracciona la grasa con una p. de allis y se secciona con tij. de metzembaum, el sangrado se controla con ligadura de polycot 2/0.
Ø Se visualizan algunas ramas del plexo cervical, las cuales se disecan y se ligan para mejorar la disección.
Ø Se expone la vaina carotidea con b3 h15 con una incisión cuidadosa entre la carótida interna y la yugular interna, con cuidado de no lesionar por ningún motivo la arteria.
Ø Se expone la vena yugular interna para inicia la etapa de la disección del nivel ganglionar yugular, se debe separar con cuidado la vena yugular de un tejido adiposo areolar que cubre la vaina carotidea. Se preservan los vasos subclavios.
Ø Se pasa al cirujano una p. De cistico y este diseca la vena en su parte inferior, para aislarla con un vesell loops o hiladilla y de esta forma permitir el paso del polycot 2/0 s.a o para colocar ligaclips medianos, ligando el cabo proximal y distal.
Ø Se cuida de no lesionar el nervio vago.
Ø Se busca el pediculo linfático y se diseca en forma roma para clampearlo y ligarlo de su lecho.
Ø Se continua la disección de los ganglios linfáticos de los niveles 4 y 3 por todo el trayecto de la vena con una p. de disección y una tij. de metzembaum hacia el nivel superior hasta llegar donde el nervio hipogloso cruza con la vena yugular interna.
Ø Este nervio se aísla y protege de toda la lesión, a este nivel se expone y clampean todas las tributarias de la yugular interna.
Ø Se aísla la parte distal de la vena, se clampea y se liga con polycot 2/0 ó un.
Ligaclips.
Ø Una vez desprendida la vena se llega hasta el músculo omohioideo en la parte anterior, se desprende del hueso hioides y se coagula, se disecan los ganglios superiores a este, en la zona anterior se disecan, se clampean y se ligan con seda ó polycot 2/0 junto con las ramas faringeas de la yugular interna.
Ø Se busca la vena yugular anterior y se aísla por medio de una p. de cistico o mixter, se retrae el músculo digastrico para poder ligar la vena con polycot y se disecan todos los ganglios submentonianos. A medida que aparece sangrado se controla con ligaduras.
Ø Si hay compromiso de la glándula submaxilar esta se reseca.
Ø La pieza quirúrgica regresa a su posición normal y se inicia la disección del triangulo submaxilar. Si aparece sangrado se controla con electro.
Ø Los ganglios submentonianos se resecan de igual manera y se ligan las ultimas tributarias de la yugular interna.
Ø Se extrae la pieza quirúrgica y se completa el vaciamiento del cuello.
Ø Se realiza la hemostasia, se marcan los ganglios según la zona de que se extirpo.
Ø Se retiran los reparos de los colgajos subplatismales, se pasan por contrapuncion un dren al vació de 2 vías y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.
Ø La herida se cierra con puntos separados muy próximos al platisma con sutura sintética absorbible 3/0 ó 4/0 y la piel con monofilamento sintético 4/0.

Colgajo deltopectoral:

Ø Se puede realizar durante el mismo procedimiento, su manejo es igual al de cualquier colgajo por rotación.La incisión en la piel se prolonga hasta el músculo deltoides y se moviliza el colgajo junto con la fascia superficial.

QUISTE TIROGLOSO

Son malformaciones congénitas derivadas del remanente dejadas por el tiroides en el descenso de la base de la lengua al cuello.
Remanente: canales, fístulas que quedan.

El objetivo de la cirugía e la reseccion del quiste tirogloso.

· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL: equipo de plastia

· ELEMENTOS:
- caucho de aspirar
- cable de electrobisturi
- dren de pen-rose pequeño o en cigarrillo
- h. de b. #15
- paquete de ropa

· SUTURAS:
- policot o algodón 3/0 o 4/0 s.a ó precortada
- vicryl 3/0 ó 4/0 con sh
- catgut simple 4/0 ó monofilamento sintético 4/0 ó 5/0 con aguja curva cortante. (para suturar subdermica de piel)


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se pasa b. mango 3 hoja #15 para hacer una incisión horizontal sobre el quiste, se hace hemostasia con p. mosquito o baby mosquito y electro o policot 3/0 ó 4/0 s.a.
Se pasan p. de allis pequeñas para tomar los bordes de piel que quedan hacia el quiste y poder movilizarlo.
Se pasan luego tijeras de metzembaum pulidas y p. de disección de addson con garra para empezar a desprender el quiste del cuello, en la medida que va apareciendo sangrado se van pasando p. mosquito para detenerlo, se coagula con electro, si el vaso es muy grande se liga con seda 3/0 ó 4/0 s. a.
Se pasan tij. Para desprender la parte del quiste adherida a la traquea, teniendo cuidado de no dañar la fascia pretraqueal, porque pude presentarse una traqueitis. Se asegura retirar todo el pedicuro del quiste.
Una vez desprendido el quiste se lava con solución salina, se hace muy buena hemostasia.
Se deja dren si el cirujano considera necesario, se pasa vicryl 3/0 ó 4/0 para aproximar tejidos y no dejar espacio muerto, se pasa sutura para piel y con esta misma se fija el dren si el cirujano considera necesario colocarlo. La sutura de piel (ethilon, dermalon, etc.) puede ser con puntos separados o subdermicas esta para evitar cicatriz. Finalmente se realiza la curación comprensiva para evitar hematoma.


NOTA: este es un procedimiento que solo se realiza en niños ya que la lesión es congénita.
En muy pocos casos el quiste se adhiere al hueso hioides, pero si llega a ocurrir, se pasa una gubia pulida para desprenderlo.

. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL

OBJETIVO: reseccion de uno o mas lóbulos de la tiroides

INDICACIONES:
- hipertiroidismo
- por CA
- por presentar nódulos fríos y solitarios en pacientes jóvenes
- por aumento del tamaño de la tiroides (hace compresión en la traquea)
- por inflamación como la enfermedad de Riedel y Hashimoto.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino con una almohada en los hombros y el cuello hiperextendido, los brazos deben ir a lo largo del cuerpo.

· INSTRUMENTAL:
- equipo de tiroides
- p. de lahey, adder o allis
- sep. De deaver pequeño o richardson pequeño


· ELEMENTOS:
- paquete general
- caucho de succión
- cable de elctrobisturi
- aseptojeringa
- riñonera
- dren de pen-rose mediano
- gasas
- micropore
- hb 10 y 15

· SUTURAS:
- polycot ó algodón 2/0, 3/0 s.a
- polycot 2/0 con aguja
- vicryl 2/0 y 3/0 sh
- seda 2/0 y 3/0 s.a para ligaduras
- seda 2/0 aguja cortante (tomar los colgajos y fijarlos)
- seda 0 con aguja y sin aguja(demarcar la incisión)
- monofilamento sintético (ethilon) 4/0 con aguja curva cortante


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se pasa la seda 0 para demarcar la incisión.
Se pasa mb3 h10 para incidir piel y tcs con electrobisturi, se realiza hemostasia con p. mosquito y electro para vasos pequeños y ligadura sin montar para vasos grandes (algodón 2/0).
Luego se pasa el bisturí nuevamente para incidir el músculo cutáneo. Luego se pasan p. de adder, lahey o allis para tomar los bordes de la incisión con un espacio entre 1, 1/2 y 2cm entre pinza y pinza.
Para poder empezar a levantar los colgajos siempre se empieza por el superior, se pasa el bisturí para ir desprendiendo el músculo del resto de la anatomía del cuello.
Esta disección se puede hacer roma o cortante como el cuello es muy vascularizado hay que pasar continuamente pinzas hemostáticas (kelly) para ir tomando cuanto vaso se observe sangrando.
Una vez terminada la elaboración de los colgajos superior o inferior pasamos un punto con material de sutura que tenga aguja cortante (seda 2/0 con aguja cortante) para fijar los colgajos y mantenerlos sujetados ala parte superior del mentón o a los campos y en la parte inferior al borde del esternon y a los campos también.
Si no se hace esto se debe pasar los separadores de belkman addson para exponer y tener acceso directo a la glándula tiroides.
Si la tiroides es muy grande se debe seccionar los músculos pretiroideos, esternohioideo y esternotiroideo, estos se seccionaran por separado, se tomaran entre 2 p. de rochester o de kelly y se cortan con tij. de metzembaum y se realizan ligaduras (algodón 2/0) previas para evitar el sangrado.
Si no es necesario seccionar los músculos, se pasan 2 p. de kelly para tomar la fascia de los músculos pretiroideos en la línea ½ del cuello y se hace una incisión con bisturí o tij. de metzembaum a lo largo de esta línea, pues es el sitio mas avascular que hay en el cuello.
Se pasan p. de kelly para tomar los vasos sangrantes y luego se pasa ligadura de seda 3/0.
Se realiza disección roma para hacer disección roma entre la glándula tiroides y la fascia de los músculos.
Si encuentran la vena yugular muy adelante deben ligarla, se pasan 2 p. de cistico, tij de metzembaum y polycot 2/0 montada en una p. de kelly addson para ligar la vena yugular, en algunos casos se pasan puntos de transficcion de polycot 2/0 sh.
Se pasan luego sep. De deaver pequeños para colocar en la parte superior y empezar a buscar el paquete vascular, esto se hace con p. de cistico, en algunas ocasiones se hace triple pinzamiento, se secciona con tij de metzembaum y se ligadura triple, estas tres ligaduras montadas en p. de kelly addson.
Se pasan p. de disección sin garra para empezar a despegar la tiroides de la laringe.
Se continua la disección con p. de cistico para buscar la vena tiroidea media, se toma entre p. de cistico o kelly, se seccionan con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montada en una p. de kelly.
Se continua desplazando el separador de deaver hacia abajo y se empieza a buscar la arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente para no dañarlo o seccionarlo.
En este momento se cambian los separadores hacia abajo, para hacer una buena toma de la arteria tiroidea inferior, se pasan p. de cistico para tomarla y disecarla, se toma con triple pinzamiento, se secciona con tij. de metzembaum y se liga con polycot 2/0 montado en una p. de kelly addson.
Se pasan p. de kelly para tomar el resto de vasos menores, se seccionan con tij. de metzembaum y se ligan con polycot 3/0 montada.
Si solo es un lóbulo que se va a retirar se pasan p. de kelly para tomar a nivel del istmo, se pasa hb #15 para seccionarlo y nuevamente se pasan p. de kelly para tomar y ligar los vasos que queden sangrando. Se pasan puntos de vicryl 3/0 sh para pasar puntos de transficcion en el istmo o en la parte de la tiroides que halla quedado para poder retirar las pinzas.
Estos vasos se deben tomar con cuidado para no lesionarlos. Se retira la pieza quirúrgica.
Se hace una completa revisión de los vasos sangrantes, se ligan si es el caso, se retiran todos los coágulos y se sutura por planos con vicryl 3/0 sh.
SI ES UNA TIROIDECTOMÍA TOTAL se realizan los mismos pasaos para retirar el lóbulo del otro lado sin seccionar el tiroides. Se retira en un solo bloque.
Se hace un lavado exhaustivo con solución salina, se pasa vicryl 3/0 ó en el caso que el cirujano lo prefiera vicryl 2/0 para seccionar los músculos pretiroideos que se han seccionado, si no se secciona los músculos no es necesario abrir la sutura de vicryl.
Se pasa el dren de pen-rose mediano para sacar por contraabertura o por la misma incisión, se hace revisión, conteo de gasa si se justifica, y se pasa el vicryl 3/0 para suturar la fascia de los músculos en la línea media, se hace nuevamente revisión de la hemostasia, con esta misma sutura se afronta el músculo platisma del cuelo, finalmente se afronta piel como ya se describió y finalmente la curación.


. PAROTIDECTOMIA

Procedimiento quirúrgico que consiste en resecar la glándula parótida.

· ANESTESIA: general, sin relajante muscular o de poca duración, para mirar el estimulo de nervio.

· POSICIÓN: decúbito supino con la cabeza lateralizada hacia el lado opuesto de la lesión. La cabeza y el cuello se colocan en extensión ligera.

· ASEPSIA DEL PACIENTE: se lava el lado de la cara que esta comprometida hasta la mitad del esternon, en el pabellón auricular y en el oído se coloca un tamponcito de algodón, se lava hasta un poco mas abajo del hombre, si es necesario se rasura un poco el cuello cabelludo.

· VESTIDA DEL PACIENTE: se colocan 4 pañuelos demarcando el área quirúrgico, los cuales se fijan con p. de campo, luego el campo fenestrado con la abertura sobre el campo operatorio y sabana sobre el resto del cuerpo.

· INSTRUMENTAL:
- tiroides
- plástico básico o vaciamiento de cuello

· ACCESORIOS:
- sep. De senn
- estimulador de nervio
- tij. de metzembaum pulida
- pinza ligaclips
- p. de mixter pulida

· ELEMENTOS:
- ligaclips
- dren de pen-rose o hemovac 1/8
- hb 10 y 15
- torundas
- azul de metileno
- aplicadores
- jeringa de 3cc
- aguja hipodérmica #18
- hiladillas o vesellops
- electrobisturi
- microscopio

· SUTURAS:
- seda 2/0 sc-26
- vicryl 3/o sh ó 4/0 rb-1
- ethilon 4/0 a.c.c.
- algodón 2/0 y 3/0 s.a
- prolene 6/0 (si es necesario para el nervio)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Ø se demarca la incisión con azul de metileno.
Ø Se inicia realizando una incisión en el surco preauricular o por detrás del trago, se lleva hacia atrás sobre la punta de la mastoides y luego se barre en direccion anteroinferior en el cuello con b3 h10.
Ø Se puede inyectar un agente vasoconstrictor para lograr la hemostasia, teniendo cuidado en evitar la inyección profunda y el riesgo de parálisis del nervio facial.
Ø Se eleva el colgajo cutáneo en el plano de la fascia superficial de la parotida mediante disección cortante con tij. de metzembaum pulidas y p. de disección con garra.
Ø Cuando se diseca el colgajo hacia delante, hay que tener cuidado en evitar las ramas periféricas del nervio cuando salen de la glándula.
Ø Los vasos sanguíneos suelen ser pequeños y se cauterizan con electro.
Ø Se eleva este colgajo para mejorar la visualización con ganchos de piel o senn.
Ø Una vez levantada hasta el borde anterior de la glándula, se sutura en la piel en la parte anterior con una seda 2/0 con aguja cortante.
Ø Hay que tener cuidado de no hacer un colgajo muy delgado por que puede haber necrosis cutáneo, así mismo muy grueso porque puede arriesgar las ramas periféricas del nervio a su salida de la glándula por delante y a su paso cerca a la superficie de la piel.
Ø Los vasos del colgajo y el borde posterior de la glándula pueden cauterizarse, en tanto que cualquiera que se encuentre cerca de las ramas periféricas del nervio deben ligarse con algodón 2/0 ó 3/0.
Ø A continuación se eleva el borde posterior de la incisión con tij. de metzembaum pulida y p. de disección con garra y se sutura a la piel de atrás con seda 2/0 con aguja cortante, exponiéndose así la totalidad de la glándula.
Ø Ya se procede a la búsqueda del nervio facial. La identificación satisfactoria y rápida del tronco principal depende de la familiaridad de los reparos anatómicos importantes y de la exposición amplia.
Ø Se diseca la cola de la glándula parotida liberándola del músculo esternocleidomastoideo, la punta de la mastoides y el cartílago auricular (cartílago señalador) mediante disección roma cortante con tij. de metzembaum y p. de disección sin garra.
Ø El tronco principal del nervio facial se halla aproximadamente a 1cm de profundidad de este cartílago. Se puede utilizar un estimulador nervioso para confirmar el nervio pero se debe utilizar de forma discontinua para evitar la fatiga.
Ø Una vez identificado el tronco nervioso, se sigue hacia la periferia las ramas individuales y se separa el tumor con la glándula parotida del nervio. Si no se puede localizar el tronco principal, se debe hallar una de sus ramas periféricas y se la sigue en direccion retrograda hasta el tronco principal. Todas estas disecciones se realizan con p. de kelly o mosquito y tij. de metzembaum.
Ø Cuando se ha completado la disección, se debe estimular el tronco nervioso para confirmar la función normal de todas las ramas.
Ø Otros cirujanos prefieren exponer el nervio comenzando a disecarlo cerca de la superficie de la glándula, abriendo unas p. de kelly en la direccion del nervio. En esta forma se libera cada rama individual y así mismo el conducto parotideo que se pinzan con kelly rectas, se cortan con tij. de metzembaum o bisturí frió y se ligan con algodón 2/0 ó 3/0
Ø La separación con unas p. de kelly es una forma perfectamente segura para disecar el tejido adiposo que rodea a la parotida sin dañar el nervio facial. Puede aislarse y comprimirse con suavidad una banda del tejido para confirmar la ausencia de una rama del nervio, después de lo cual el ayudante puede cortar el tejido con tij. de metzembaum.
Ø Se diseca alrededor de toda la periferia de la glándula hasta que se libera y se identifica cada rama individual del nervio.
Ø La disección en las áreas superior y posterior siempre se acompaña de mayor hemorragia por las múltiples ramas de la arteria temporal superficial que penetra a la glándula en su sitio. Suele intentarse conservar la arteria, aunque la vena por lo general se ligan con algodón 2/0.
Ø La identificación y el corte del conducto parotideo al inicio de la operación permite movilizar con rapidez la parte anterior de la glándula. Con frecuencia una rama bucal del nervio facial corre adyacente al conducto y hay que separarla cuidadosamente de el.
Ø A medida que se mueve la glándula, hay que tener cuidado para no hacer tensión en el tumor tirando o retrayendo los instrumentos colocados en la glándula como una pinza de campo o de allix.
Ø Si el tumor se localiza en la porción superficial de la glándula, el nervio facial se encuentra sobre la fascia del músculo masetero después de quitar esta porción de la parotida. Cuando el tumor se localiza en la porción profunda de la glándula, el nervio facial se encuentra en arco sobre la parte superior del tumor después de haber quitado el lóbulo superficial, el nervio debe desprenderse con cuidado del tumor y este sacarse de la fosa.
Ø Se revisa hemostasia, se comprueba que no haya tejido glandular, se retira toda la sangre que haya cerca del nervio, ya que un coagulo sanguíneo cercano al mismo producirá edema y perdida temporal de la función.
Ø La herida quirúrgica se cierra en 2 planos: tejido celular subcutáneo con vicryl 3/0 sh ó 4/0 rb-1 y piel con ethilon 4/0 sc-24, se exterioriza un dren de pen-rose de 1cm o un hemovac de 1/8 y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.
Ø Se coloca un aposito y microporo.

TRAQUEOSTOMIA-EVENTRACION-HEMORROIDES-PILOROPLASTIA

. TRAQUEOSTOMIA

OBJETIVO: restablecimiento de la vía aérea temporal o definitiva, por medio de una cánula o una simple aguja.

INDICACIONES: obstrucción de la vía aérea por cualquier motivo.

· POSICIÓN: decúbito supino

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL: equipo de plastia

· ELEMENTOS:
- cánula (set)
- cintilla umbilical o hiladilla
- caucho de aspirar
- cable de electro
- jeringa d 10 cc
- sonda de nelaton (opcional)

· SUTURAS:
- polycot ó algodón 3/0 s.a
- seda 2/0 sh
- catgut cromado ó vicryl 3/0 sh (opcional)
- monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante (ethilon)
- ethilon ó seda con aguja cortante para fijar la cánula.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Incisión longitudinal o transversal con mb3 h15 2cm por encima de la horquilla esternal, si hay tiempo de hace hemostasia con p. de mosquito y electro, se pasan sep. De farabeauf para hacer divulsión de los músculos pretiroideos y mantener el campo expuesto para poder visualizar el istmo del tiroides, este se puede rechazar hacia arriba o hacia abajo, también se puede tomar entre 2 pinzas de kelly y seccionarlo.
Se llega a la fascia traqueal, se pasa tij. de metzembaum y p. de disección con garra para seccionarla quedando expuesta la traquea.
Se pasa la seda 2/0 sh para colocar 2 reparos tomando el cartílago de la traquea, luego pasamos el b h15 para seccionar entre los reparos, luego se pasa la cánula elegida por el cirujano, el balón debe ser probado con anterioridad, este balón se debe pasar sin aire, inmediatamente se pasa la sonda de nelaton conectada al caucho de succión para aspirar las secreciones que hayan dentro de la traquea.
Se empata la cánula y se fija a piel, si la incisión a quedado muy grande se pasan puntos de piel si el cirujano considera necesarios colocarlos.
Luego se pasa la cintilla umbilical o la hiladilla para fijar la cánula alrededor del cuello.
Con la cánula viene una guía que se deben enviar al servicio para cuando se obstruya la cánula

.

REPARACIÓN DE LA EVENTRACIÓN

OBJETIVO: reparar una debilidad de la pared abdominal causada por una intervención quirúrgica previa. La eventración puede involucrar uno 0 varios planos de la pared abdominal. En algunas circunstancias, existe un saco peritoneal que se libera por disección y si la eventración es grande, su saco puede contener un asa intestinal.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito dorsal

· INSTRUMENTAL: equipo general

· ELEMENTOS:
- paquete general
- caucho de succión
- cable de electro
- mango de cielitica
- riñonera
- malla de prolene
- gasas
- micropore
- hb 15-20

· SUTURAS:
- prolene 0
- policot ó algodón 2/0 ó 3/0
- Vicryl 3/0
- monofilamento sintético (ethilon) 2/0 ó 3/0



· PASOS PRINCIPALES:
1. reseccion de la cicatriz previa
2. apertura del abdomen hasta el nivel del defecto
3. cierre de la herida




DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El ayudante toma los bordes de la cicatriz con p. de allix, mientras el cirujano los incide con hb 20 mango 4 y p. de disección con garra. Luego se reseca la cicatriz si en la cirugía anterior se utilizaron suturas no absorbibles, el cirujano extrae los nudos usando una p. de kelly y tijera de mayo. Se debe tener cuidado de que los nudos no caigan dentro de la herida, pues constituye un cuerpo extraño.
Una vez que se ha profundizado la incisión hasta el plano de la eventración (generalmente hasta la fascia), el cirujano toma los bordes del tejido con p. de allix, los bordes debilitados se seccionan con utilizando hb15 a menudo se emplea una malla de prolene como puente sobre un gran defecto: esta se sutura directamente a los bordes de la fascia posterior con prolene 0 ct-1, lo mismo con la fascia anterior, se sierra la piel con un monofilamento 3/0 aguja curva cortante.

NOTA: en caso de trauma se debe llevar polycot 2/0 ó 3/0 y vicryl 3/0.


. HEMORROIDECTOMIA

Consiste en la extirpación de las dolorosas venas dilatadas del ano y del recto.
Las hemorroides se clasifican en internas (dentro del recto) y externas (fuera del recto), Las hemorroides en general afectan a las personas cuyas ocupaciones las llevan a permanecer sentadas la mayor parte del tiempo, o pueden acompañar al embarazo.

INSTRUMENTAL: de hemorroides

ELEMENTOS:
- 2 tiras de tela adhesiva
- cable del electrobisturi
- platón o riñonera
- paquete general
- gasas

SUTURAS: catgut cromado 2/0 ó 3/0

PASOS PRINCIPALES:

1. dilatación rectal
2. clampeo y extirpación de la hemorroide
3. ligadura de la base de la vena


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se coloca al paciente en posición de KRASKE o de litotomía. Antes de comenzar el cepillado del paciente, la enfermera circulante separa las nalgas de este pegando tiras de tela adhesiva de 10cm. De ancho a cado lado del ano y fijándolas al marco de la mesa de operaciones. Se efectúa un cepillado mínimo.

Muchos cirujanos practican una rectosigmoidoscopia antes de comenzar el procedimiento operatorio. Luego del examen interno, el cirujano dilata el recto empleando un dilatador rectal. Esto se realiza lentamente pues, si la dilatación se lleva a cabo demasiado rápido, la musculatura puede resultar severamente lesionada. Luego de obtener una satisfactoria dilatación, el cirujano introduce un especulo rectal. Puede necesitarse la colaboración del instrumentador para sostener el especulo en su lugar. Se toma la hemorroide con una p. de pennigton, allix o kocher, de acuerdo con la preferencia del cirujano. Utilizando un bisturí o un electrobisturi, el cirujano amputa el vaso, extirpando al mismo tiempo una pequeña cantidad de mucosa rectal. Para ligar la vena, se utiliza un punto de sutura de catgut cromado 2/0 ó 3/0, montado sobre un portaaguja fino. La mucosa puede aproximarse de una forma no muy apretada (con catgut cromado 2/0 ó 3/0) o puede dejarse abierta. Si se sutura de una forma muy apretada se generara un absceso. Cada una de las hemorroides se reseca de manera similar.

Al final del procedimiento, el cirujano puede examinar el recto con el dedo para estar seguro de que las suturas no han estrechado su luz. Se colocan sobre el ano apositos impregnados de antibiótico o antiséptico, tal como los apositos adaptic.

NOTA: algunos de los procedimientos relacionados son:
- extirpación de verrugas venéreas
- polipectomia rectal


.

TÉCNICA DE LA PILOROPLASTIA

OBJETIVO: es lograr un ensanchamiento del orificio entre el estomago y el duodeno, llamado piloro.

INDICACIONES: se hace el procedimiento en pacientes ancianos con ulceras pilóricas obstructivas o cuando realizan vagotomia.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:
- equipo general
- p. de cistico
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- engrapadora
- paquete de ropa



· SUTURAS:
- seda 2/0 s.a
- algodón 3/0 con sh
- algodón 2/0 y 3/0 s.a
- vicryl 0 ct-1
- vicryl 3/0
- policot 3/0 sh

· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. identificación del piloro
3. realización de incisiones longitudinales a niveles del piloro
4. cierre de la incisión


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

1. descripción de HEINEKE - MIKULICZ
De los 3 tipos de piloroplastia utilizadas para interrumpir la innervación vagal del
Estomago, esta es la más común.
se realiza maniobra de koches para movilizar unos 2 ó 3 cm el duodeno, se practica incisión longitudinal (vertical) en la pared anterior del piloro, abarcando las capas. Durante este procedimiento, el sangrado de los bordes del intestino se controla haciendo hemostasia con electrobisturi.
Se toma el duodeno con p. de babcock y se colocan suturas de seda para tracción y como referencia anatómica.
el defecto se cierra en sentido transverso (horizontal). Se coloca suturas que abarquen todo el espesor de la pared, atravesando todas las capas del intestino mediante técnica de doble capa. Las suturas de tracción con seda casi siempre se colocan en los extremos del cierre transversal antes de la capa interna, formada mediante sutura continua con vicryl 3/0 sh.

2. piloroplastia de HEINEKE – MIKULICZ (grapadora)
a. se practica incisión longitudinal a través del músculo pilórico 1 ó 2 cm
Aproximadamente en cada direccion. La hemostasia se hace por medió del
Electrobisturi, se coloca sutura de tracción a cada lado del a incisión a nivel del
Músculo pilórico. Con seda o policot 3/0 sh.
b. se coloca sutura de tracción adicional en el punto medio para reorientar la inci-
sion longitudinal en direccion transversal. Con seda ó policot 3/0 sh.
c. las suturas de tracción se usan para alinear el tejido sobre las mordazas de la
Engrapadora PI 55. Es recomendable utilizar cartuchos con grapas de 4.8 mm.
Hay que tener cuidado de incluir todo el espesor de estomago y duodeno antes de
Accionar la engrapadora. Una vez accionado el instrumento se recorta con el b 3
h 15 el exceso de tejido. Antes de retirar el instrumento se practica hemostasia
con el electrobisturi.
d. por ultimo, se inspecciona con todo cuidado las líneas de grapas para verificar
Hemostasia e integridad.

3. piloroplastia de FINNEY
a. implica extensa maniobra de kocher en duodeno y gastro duodenostomia latero-
lateral en U para incluir el músculo pilórico. También es clásico como en la pilo-
roplastia de heineke-mikulicz, efectuar cierre en doble capa, sin embargo, es
menos complicado efectuar la anastomosis con engrapadora GIA, corte transver-
sal de piloro y sutura TA-55 para cerrar el defecto con retracción apropiada de
las suturas de las suturas. Se realiza maniobra de kocher para movilizar el extre-
mo pilórico el estomago, píloro y la primera y segunda porción del duodeno.
Se toma con p. de foester y se hace tracción con separadores de farabeauf.
b. luego de colocar suturas de tracción para aproximar el estomago y duodeno
se practica corte en el estomago justo desde arriba de la sutura de tracción a
Través del piloro y dentro de la pared duodenal.

c. después de colocar en posición la engrapadora GIA para efectuar la anastomosis
se cierra y se acciona.
d. es muy importante inspeccionar la mucosa para verificar hemostasia antes de
Cerrar la TA-55. la mejor manera es utilizando retractores de tipo ARMY-NAVY y efectuar suturas en figura de ocho con seda 4/0 si fuera necesario.

4. piloroplastia de JABOULAY
a. la operación de jaboulay no es una verdadera piloroplastia, mas bien una gastro-
duodenostomia laterolateral, generalmente se ejecuta cuando la reacción inflama-
toria es intensa o hay cicatriz y deformidades graves en el lado duodenal del
Conducto de salida del estomago. Se lleva a cabo maniobra de kocher amplia en
en la tercera porción del duodeno. La técnica de jaboulay se puede efectuar con
Engrapadora o sutura normal. Este es similar al ejecutado en otras anastomosis
Gastrointestinales. Se realiza una técnica en 2 capas con puntos separados de
Seda en la capa externa y sutura continua con catgut cromado en la capa externa.
b. no se incide la pared Pilarica. Luego de ejecutar maniobra de kocher y colocar
Suturas de tracción con seda 3/0, se practican incisiones en las paredes gástricas
y duodenal, dejando el piloro intacto, las suturas deben colocarse a 6 u 8 cm
Aproximadamente del duodeno y la pared gástrica.
c. se sutura el septum con puntos separados de seda para serosa y una segunda
Hilera d sutura continua en mucosa.
d. finalmente el defecto se cierra con sutura continua invertida de espesor com-
pleto (tercera fila y se refuerza con una cuarta hilera de sutura serosas de lembert
Puntos separados).

COLECISTECTOMIA-COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA-COLEDOCODUODENOSTOMIA-ESPLENECTOMIA-TORACOTOMIA-TORACOSTOMIA-LOBECTOMÍA-BIOPSIA PULMONAR

COLECISTECTOMIA

OBJETIVO: consiste en la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar patológica.

INDICACIONES: en la colecistitis aguda, la vesícula biliar, que normalmente es de color verde-azulado, se distiende e inflama debida a la obstrucción producida por uno o muchos cálculos (colelitiasis).
Tras la extirpación de la vesícula biliar, el colédoco queda intacto, de modo que se transforma en la vía de paso funcional a través de la cual la bilis ingresa al interior del duodeno.
- cuando se presenta colecistitis
- trauma
- hidrocolecisto
- cáncer
- pólipos

· POSICIÓN: decúbito supino, lo ideal es operar al paciente en una mesa radiopaca por si hay que tomar placas de rayos x intraoperatoriamente, para verificar presencia de cálculos a nivel del colédoco).

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- equillo de vías biliares. (Tenerlo en la sala, se utiliza solo si hacen - exploraron de vías biliares).

· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- cable de electrobisturi
- caucho de aspirar
- mango de lámpara cielitica
- riñonera
- suero tibio
- aguja hipodérmica #18
- jeringa 20 cc
- gasas
- micropore
- h. de b. #20 y 15

· SUTURAS:
- vicryl 2/0 sh
- vicryl 0 ct-1 (fascia)
- catgut cromado 3/0 MH (por si hay que colocar puntos en el lecho hepático)
- seda 2/0 s.a (para ligar)
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante para piel.

· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. identificación y aislamiento de los conductos biliares
3. identificación y ligadura de la arteria cistica
4. ligadura del conducto cistico
5.disección de la vesícula biliar de su lecho hepático
6. cierre de la herida

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se ingresa en el interior del abdomen por medio de una incisión subcostal o de kocher (es la más usada). También se puede ser un abordaje mediano supraumbilical, se realiza la incisión con m4 h20, se hace hemostasia de tejido celular subcutáneo con electro y p. de kelly, se pasan separadores de farabeauf para visualizar la fascia, luego se pasa b4 h20 para hacer un ojal en la fascia; enseguida se pasa las tij. de metzembaum para continuar la incisión.
Se pasa una p. de rochester para pasar por debajo del músculo recto anterior, se mantiene la punta de la pinza abierta y con el electro se va seccionando el músculo; los vasos que queden sangrando serán tomados con p. de kelly y electrocoagulados.
Luego se toma la hoja posterior de la fascia del recto anterior y el peritoneo, se pasa luego el b3 h15 para hacer una incisión pequeña. Se reacomodan las pinzas de kelly y se continua con la incisión con tij. de metzembaum. Se pasa inmediatamente la valva del separador de balfour para hacer elongación manual y visualizar el hígado, las vías biliares, el estomago y el colon transverso.
Se pasan 2 rollos hechos con compresas abdominales o con gasa, para colocar en la parte superior y rechazar el hígado con una valva maleable ancha o un separador de deaver ancho. El otro rollo de compresas o de gasas se coloca en la parte inferior, para colocar sobre la otra valva maleable y rechazar el colon transverso.
Se pasa una p. de foester para tomar la vesícula, si la vesícula se encuentra muy distendida se puede evacuar su contenido con el trocar de oshner, el cual se le conecta el aspirador. En caso de no tener el trocar, se puede colocar una aguja hipodérmica #18.
Luego con una p. de disección larga sin garra y las tij. de metzembaum, se retiran las adherencias que hayan entre la vesícula y las vías biliares para poder identificar el conducto cistico, la arteria cistica y el colédoco.
Se pasan p. de cistico para hacer disección roma e identificar la arteria cistica, se liga con seda 2/0 montada en una p. de kelly addson y luego se secciona con tij. de metzembaum. Se toma el conducto cistico con p. de cistico y se liga con seda 2/0 a una distancia de 1 cm de la unión con el colédoco. Antes de seccionar el cistico se puede realizar una colecistografia intraoperatoria.
Cuando se comprueba que no hay cálculos en los conductos, se secciona el cistico con tij. de metzembaum.
Luego se pasa de nuevo tij. de metzembaum para continuar con la reseccion de la vesícula biliar. La forma como se puede extraer la vesícula puede ser del fondo al cistico o del cistico al fondo.
Cuando la vesícula esta inflamada es mejor extraerla del cistico al fondo. Si el hecho hepático queda sangrando, el cirujano puede hacer hemostasia colocando puntos de catgut cromado 2/0 MH.
La vesícula biliar se habré con el bisturí y tijera de metzembaum, se extraen los cálculos y se entrega a la enfermera circulante para ser enviado a patología. Los cálculos se guardan en una bolsa para el paciente.
En este momento se da por terminado el procedimiento y se cierra por planos. La fascia se sutura con vicryl 0 ct-1, la piel con monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante, se lava la herida con suero tibio y se realiza la curación convencional.


COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
(EXPLORACIÓN DEL COLÉDOCO)

Se inyecta medio de contraste en el interior de los conductos biliares y se obtienen radiografías para determinar la presencia de cálculos o estenosis. Al detectar un cálculo o un grupo de ellos en la radiografía, se produce su extracción. Por lo general estos procedimientos se efectúan juntamente con la colecistectomía.
Muchos cirujanos practican la colangiografia como rutina durante una colecistectomía.
· INSTRUMENTAL:
- equipo abdominal
- equipo de exploración de vías biliares
- p. de cistico accesorias
- p. de kelly addson



· ELEMENTOS:
- electrobisturi
- hb 20, 15
- pera
- caucho de instrumentador
- compresas abdominales
- maní o torundas de gasa (pequeñas, montadas en rochester rectas).
- hiladillas
- Sonda de nelaton 6, 9
- Tubo en T #14
- Dren de pen-rose mediano
- Jeringa

· SUTURAS:
- polycot 2/0 y 3/0 precortada
- catgut cromado 2/0 rb-1 para reparos
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético aguja curva cortante 3/0

Suturas de exploración de vías biliares:
- vicryl 4/0 rb-1 para suturar el colédoco (3/0 en caso de que el colédoco este distendido)
- seda 4/0 rb-1 para reparos
- seda 2/0 sh ó monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante para fijar drenes.


· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. drenaje de la vesícula biliar
3. incisión del colédoco y colocación de un catéter biliar
4. inyección del medio de contraste
5. obtención de radiografías
6. exploración de los conductos
7. inserción de un tubo en T
8. cierre de la herida





DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se utiliza la misma preparación, ubicación de los campos y posición del paciente que va para una colecistectomía. Se ingresa al interior del abdomen por medio de una incisión subcostal derecha o una mediana supraumbilical. El ayudante separa el hígado hacia arriba con un separador de deaver mediano, en muchos casos en la vesícula biliar se encuentra distendido y por lo tanto debe ser drenada, esto se utiliza con un trocar, una vez que a sido evacuada se entrega el trocar al instrumentador, quien lo descarta en una palangana. Este recipiente albergara todos aquellos instrumentos que se contaminen con bilis en el transcurso de la operación.
La base de vesícula biliar se explora utilizando tij. de metzembaum y p. de disección sin garra larga, esta disección se puede ayudar con torundas o Manis montados. El cirujano separa el colédoco de las estructuras cercanas, si existen dudas en cuanto a la correcta identificación del colédoco. Puede ocurrir en que el cirujano desee efectuar la aspiración del conducto con una aguja, para ello conviene emplear una jeringa de 20cc y una jeringa calibre 18, una vez que el cirujano a logrado la identificación del colédoco. Coloca a través de sus paredes 2 puntos de seda 4/0 rb-1 como reparo para luego traccionarlos y así manipular mejor el conducto. A continuación se realiza una incisión entre estos 2 puntos realizando una hb #15 ó una tij. de potts.
El instrumentador debe de disponer de un catéter biliar (sonda de nelaton 6 ó 8) y una jeringa de de 20cc. Para evitar demoras, se debe preparar el medio de contraste radiopaco (uromiron, ipaque, viligram) antes de que este sea requerido por el cirujano. Las pautas a seguir para la preparación del medio de contraste son las siguientes:
De acuerdo con el gusto del cirujano, la enfermera entrega el medio de contraste al instrumentador, quien lo envasa en una jeringa de 20cc. Este medio se puede pasar puro o diluirlo con solución salina siempre dejando más concentración de medio de contraste. La elección para realizar la dilución debe ser a gusto del cirujano.
Esta jeringa con el medio de contraste se conecta a la sonda de nelaton que se encuentra ubicada directamente en el colédoco. La jeringa antes de pasarla debe estar libre de burbujas.
El instrumentador coloca una p. de kelly en el extremo del catéter, evitando así el retroceso del aire hacia del interior de la jeringa.
Si persisten algunas burbujas de aire, estas aparecerán como calculaos al ser observadas bajo los rayos x.
El cirujano enhebra el extremo del catéter a través de la lesión coledociana. Si desea asegurarlo en su lugar puede atarlo con una hebra de algodón 2/0.
Antes de efectuar el estudio radiológico, se debe proteger la herida de su contaminación por parte del aparato de rayos x, la placa con la que se toma este examen debe cubrirse con una funda de mayo o una sabana estéril.
El cirujano debe sostener la placa y los demás integrantes del equipo quirúrgico se deben retirar para protegerse.
Una vez obtenidas las radiografías e identificados los cálculos en ellas, se procederán a la exploración del colédoco. Durante la exploración los instrumentos necesarios y el orden en el que serán utilizados variara de acuerdo al tamaño y a la localización de los cálculos, aquí se utilizaran las p. de randall para tomar los cálculos, y los dilatadores para ampliar el espacio.
Se encuentran también disponibles sondas biliares especiales para la remoción de cálculos, estas se introducen más allá del nivel del cálculo, se infla el balón y luego se extrae el catéter que trae consigo el cálculo.
A medid que se va extrayendo los cálculos, el instrumentador debe recuperarlos en calidad de muestras. Pueden obtenerse placas radiográficas adicionales para asegurarse de que los conductos biliares han quedado permeables. Si se piensa practicar una colecistectomía, esta debe llevarse acabo en este memento.
Si tras la exploración el cirujano desea dilatar los conductos biliares puede hacerlo ayudado por los dilatadores de bakes. El instrumentador debe entregar los dilatadores uno por uno en orden de menor a mayor. Antes de finalizar el procedimiento se coloca un tubo en T en el interior del colédoco.
El cirujano determinara el tamaño del tubo preferido, por lo general el mas empleado es el #14.
Se cierra la incisión coledociana con puntos de vicryl 4/0 rb-1, la rama larga del tubo en T se exterioriza a través de la herida o por contraventura y se conecta posteriormente a una bolsa biliar.
La herida se lava con solución salina tibia y se cierra en forma habitual.


COLEDOCODUODENOSTOMIA

OBJETIVO: es el establecimiento de una nueva conexión entre el colédoco y el duodeno.

Se practica juntamente con la colecistectomía cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar se encuentra obstruido por una lesión cancerosa o una estenosis. El colédoco también se puede anastomosar al yeyuno y se llama coledocoyeyunostomia.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- equipo de vesícula
- instrumental fino

· ELEMENTOS:
- compresas abdominales
- electrobisturi
- caucho de aspirar
- jeringa de 2occ con aguja
- tubo en t
- dren de pen-rose

· SUTURAS:
- algodón o polycot 3/0 precortada
- seda 4/0 rb-1
- vicryl 3/0 rb-1
- vicryl 4/0 rb-1
- cuando el colédoco esta muy dilatado se debe utilizar sutura 3/0 en vez d 4/0
- suturas de cierre de laparotomía
- paciente en estado critico en lo posible cerrar la aponeurosis con un monofilamento sintético 0 ct-1


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Incisión mediana con b4 h20, preparación del campo operatorio, colocación de compresas rolladas o en rollo para proteger el hígado para colocar en este punto la valva de deaver ancha, Colocación de la compresa abdominal y colocación de la valva maleable, si es posible se practica la maniobra de kocher para evaluar mejor el estado y tamaño del tumor.
Luego se pasa tij. de metzembaum y p. de disección sin garra pulida para realizar la disección del colédoco, luego se pasa una p. de cistico para realizar la disección posterior del colédoco y dejarlo completamente libre, luego se prepara el sitio del duodeno para la anastomosis con el colédoco.

Se pasa seda 3/0 ó 4/0 para colocar los reparos tomando la pared del colédoco y el duodeno, estos hilos se suturan en lo posible, se reparan con p. mosquito.

Luego se pasa vicryl 3/0 rb-1 para hacer la primera línea de sutura de la pared posterior del colédoco y del duodeno, luego se pasa el b3 h15 para incidir el colédoco y el duodeno, se pasan tij. de metzembaum fina para continuar la incisión, hasta dejar el tamaño de la boca que el cirujano considere suficiente.
Si hacen 2 planos de sutura, entonces se continúa con la segunda línea de sutura de la pared posterior con seda ó algodón 4/0 rb-1.

Se continúa al lado anterior primera y segunda línea de sutura, también el afrontamiento de estas estructuras se puede hacer en un solo plano de sutura empleando vicryl 4/0 rb-1.

Se retiran los reparos, se revisan que no haya quedado puntos muy separados y si es el caso se refuerza la anastomosis con mas puntos.
Si el cirujano decide colocar tubo en t pasara hacer la colocación del tubo siguiendo los pasos de la exploración, sino colocan el tubo dejaran probablemente dren de pen-rose en contra abertura, se fija con monofilamento sintético 2/0 aguja curva cortante.

Se revisa la hemostasia, se reacomodan anatómicamente los órganos, se hace revisión, lavado con solución salina tibia y cierre por planos.

El tubo debe de ir en una bolsa vacía estéril.


ESPLENECTOMIA

OBJETIVO: Extirpación total del bazo, generalmente este se saca porque esta traumatizado o por enfermedades hematológicas

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL:
- equipo abdominal
- p. de hemostasia (cistico y kelly addson)

· ELEMENTOS:
- caucho de aspirar
- cable de electrobisturi
- aseptojeringa
- compresas abdominales
- hb #20

· SUTURAS:
- algodón o polycot 0 ó 2/0 precortada
- polycot 2/o sh
- vicryl o ct-1
- monofilamento sintético aguja curva cortante 3/0


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se realiza una incisión mediana supraumbilical o incisión de kocher sobre todo en los niños.
Se pasan compresas húmedas para proteger y separar y proteger el estomago por arriba y por abajo del colon, se pasa una valva de deaver o maleable ancha para colocar en la parte inferior y así separar el colon.

Se liberan las adherencias con disección roma o digital, se pasan tij. de metzembaum y p. de disección sin garra para incidir en el área avascular del epiplón o en el ligamento gastroesplenico, se pasan p. de kelly addson para ser hemostasia luego se pasa ligadura 2/0 montada. Se pasan p. de cistico y p. de disección sin garra larga para empezar a disecar la vena y la arteria esplénica.
Luego se pasan 2 pinzas de cistico o rochester largas para hacer triple pinzamiento de la arteria esplénica, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa seda ó algodón 0 montada la hebra en una p. de kelly addson, una ligadura por cada pinza, esto quiere decir que se retira una pinza y se coloca una ligadura.
Se pasa una transficcion de seda 2/0 en el sitio de la vena y de la arteria esto es con el fin de prevenir accidentes. Una arteria esplénica es muy frágil por esto se debe manipular con instrumental romo, muy al lado se encuentra el páncreas y si este se manipula puede ocurrir una pancreatitis.
Luego se pasan p. de cistico nuevamente o de rochester para tomar los vasos cortos que van de la curvatura mayor del estomago hasta el bazo, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa ligadura son algodón 2/0 montada en una p. de kelly addson.
Se moviliza el bazo hacia el exterior de la cavidad, con esta maniobra puede ocurrir sangrado en el hecho esplénico, por esto se debe pasar una compresa húmeda tibia, colocar en el lecho y controlar la hemorragia.
Si persiste sangrado del lecho se pasan puntos de vicryl 2/0 ct-1, luego se pasa p. de rochester curvas para tomar el ligamento esplenomesocolico, se pasa las tij. de metzembaum para seccionarlo y ligadura con seda 2/0 montada en una p. de kelly addson.
Debe quedar unido al pediculo a la vena, se hace triple pinzamiento con p. de rochester o cistico, se secciona con tij. de metzembaum y se pasa seda 0 para ligadura, y transficciones 2/0 sh, en algunas circunstancias se vuelve a ligar la arteria esplénica.
Las pinzas con las que se tiene sujetado al bazo, no se quitan, se dejan sosteniendo al bazo y se entregan a la enfermera circulante, se hace cuidadosa revisión del lecho esplénico, se colocan compresas húmedas, tibias para ayudar a la hemostasia, se buscan vasos supernumerarios y hay que resecarlos, se utiliza la misma técnica que con el vaso mayor. Si solo se ha hecho ESPLENECTOMIA se pasa el catgut cromado 2/0 ct-1 para peritonizar el lecho esplénico, se hace una cuidadosa revisión, se retiran todas las compresas se hace recuento y cierre de la cavidad por planos.

Si el bazo tiene un trauma pequeño se intenta suturar con catgut cromado 3/0 con sh, en este caso no hay que realizar disección ni reseccion de un vaso importante.


TORACOTOMIA

Consiste en la incisión quirúrgica de la cavidad torácica con el fin de abordar los órganos del tórax, especialmente los pulmones, el corazón y la aorta.
Puede ser anterior, posterior, anterior, lateral, combinada ya sea izquierda o derecha.

INDICACIONES: tratar lesiones de los pulmones, del corazón y de la aorta.


A. APERTURA:

- PASOS PRINCIPALES:
1. incisión de la piel
2. sección del TCS y de las capas musculares
3. abordaje del espacio intercostal (espacio entre 2 costillas)
4. apertura de la cavidad toráxica

B. CIERRE:
- PASOS PRINCIPALES:
1. colocación de puntos alrededor de las dos costillas que fueron separadas
2. aproximación de las costillas por medio de un aproximador costal
3. cierre de piel.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL: equipo de tórax

· ELEMENTOS:
- sonda a tórax
- cable de elctrobisturi
- caucho de succión
- platón y riñonera
- aseptojeringa
- mangos de la lámpara cielitica
- paquete de ropa
- hiladilla

· SUTURAS:
- policot o algodón o, 2/0, y 3/0 precortada
- policot 2/0 sh
- seda 0 con aguja curva roma
- seda 0 sin aguja
- vicryl 3/0 sh (pulmones, bronquios, pleura mediastinica)
- vicryl 2/0 ct-1
- vicryl 0 ct-1 (periostio y músculo)
- vicryl o catgut cromado 2/0 ó 1/0 ct- 1 (puntos pericostales)
- monofilamento sintético 2/0 con aguja curva cortante (sonda)
- monofilamento 3/0 con aguja curva cortante (piel)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

APERTURA:
Se coloca al paciente en posición lateral, el cirujano secciona la piel con mb4 h20 y divide el TCS y las capas musculares con bisturí profundo (parker) o electrobisturi.
Los vasos sanguíneos que se seccionan durante la incisión pueden cauterizarse o clampearse con p. hemostáticas y ligarse con una ligadura 2/0. El cirujano coloca un separador escapular de davidson por debajo del músculo del hombro, eleva la escapula e introduce su mano debajo de ella para poder contar las costillas. Una vez que se identifica el espacio intercostal adecuado para al incisión se aborda al cavidad pleural
Con el bisturí profundo (parker). La incisión intercostal se prolonga con tij. de metzembaum o con electrobisturi. Se utiliza electrocauterio para controlar la hemostasia del periostio.
Si se desea resecar una costilla, el cirujano incide el periostio a lo largo de su cara anterior, utilizando bisturí profundo o electrobisturi. Se emplea un elevador periostico o una legra de Alexander haight o doyen para desperiostizar la costilla.
El periostio se conserva ya que contiene vasos sanguíneos que nutren el hueso, y la herida cicatriza mas rápido si existe un buen aporte sanguíneo de todas las capas de tejido. El cirujano utiliza cizallas para costilla (normalmente cizallas costales de bethune) para liberar la costilla de sus puntos de fijación espinal y esternal, se reseca la totalidad de la costilla. El cirujano utiliza cizallas costales de sauerbruch para recortar los bordes agudos del muñón costal sobrante. Esto evita probable traumatismo del tejido circúndate por los bordes agudos del muñón costal sobrante y previene la ruptura de los guantes del cirujano durante la cirugía.
El cirujano cubre los bordes de la herida con compresas o con gasas estériles con el propósito de proteger los tejidos de excesiva presión ejercida por la hoja del separador de finochieto.
EL INSTRUMENTADOR DEBE proporcionar el tamaño adecuado del separador, para que el cirujano lo introduzca entre las costillas el separador se abre lentamente para evitar que se produzca una fractura costal o se lesione el tejido. La cavidad torácica se encuentra en este momento abierto.



CIERRE:
Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico especifico y luego de insertar los tubos toráxicos, el cirujano coloca puntos pericostales alrededor de 2 costillas con vicryl o catgut cromado 1 ó 2/0 ct-1 y sostiene los extremos de cada sutura con p. hemostáticos (kelly) normalmente se requiere de 4 a 6 puntos de sutura de este tipo. Las costillas se aproximan por medio de un aproximador costal de Bailey. Luego con el aproximador costal colocado las suturas pericostales se atan.
El periostio entre las costillas puede aproximarse con una sutura continua de vicryl 1 ó 0 ct-1. el cirujano reaproxima entonces las distintas capas del músculo en forma individual, empleando para ello una sutura continua de vicryl o ct-1. el cirujano reaproxima posteriormente el TCS de manera similar pero sutura de tamaño mas pequeño vicryl 2/0 ct-1. La piel se sutura de la manera preferida por el cirujano con un monofilamento sintético 3/0 con aguja curva cortante.
La sonda a tórax se fija con un monofilamento 2/0 con aguja curva cortante.

NOTA: es importante llevar perforador manual, alambre, portaagujas de alambre y tijeras de alambre por si el cirujano decide sujetar de nuevo las costillas seccionadas, pero estos no se pasan a la mesa.

TORACOSTOMIA

OBJETIVO: colocación de 1 ó mas tubos en la cavidad pleural.
INDICACIONES: con el propósito de extraer sangre (hemotórax), aire (neumotórax), pus (piotorax) y reestablecer así la función pulmonar.

· ANESTESIA: local, cuando va acompañado de toracotomia es general
(Local: xilocaina al 1 ó al 2% con epinefrina).

· POSICIÓN: semisentada, se puede hacer en la camilla de transporte.

· INSTRUMENTAL: de sonda a tórax o toracosentesis.

· ELEMENTOS:
- hb20
- tubo a tórax 28, 30, 32, 34 para adultos, en niños varia dependiendo de la edad, se encuentra del #14 al # 24.
- Sifón a tórax (frasco y tapa)
- Campos de mayo
- Jeringa de 10cc
- Agujas hipodérmicas #18 y 22

· SUTURA: monofilamento 0 ó 2/0 aguja curva cortante.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se realiza asepsia, colocación de los campos, se pasa la jeringa con xilocaina para hacer la infiltración.
Con anterioridad se debe haber preparado el tubo a tórax, el sifón que debe de ir al frasco con solución salina; con un margen entre el caucho y la solución de mas o menos de1cm ½.

Se hace una incisión de 1cm ½ que incluye piel, tcs, fascia anterior y posterior de los músculos hasta llegar a costilla.
Luego se pasa una p. de rochester, para abrir espacio a nivel intercostal y la pleura, luego se pasa el tubo a tórax (en algunos casos se le abren mas huecos a consideración del cirujano).
Inmediatamente se fija el tubo con la sutura y se conecta al tubo que se encuentra en la tapa del frasco. Se tapa el frasco y se toma la precaución de que este seguro.
Se prepara una gasa en forma de ruana para la curación, esta debe fijarse con esparadrapo idealmente. Se limpia bien el paciente.


LOBECTOMÍA

OBJETIVO: consiste en la extirpación de un lóbulo enfermo del pulmón.

INDICACIONES: comúnmente se realiza debido a la presencia de un carcinoma, una infección por fístulas o por trauma.

· POSICIÓN: lateral

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL, ELEMENTOS Y SUTURAS: los mismos que en la toracotomia.

· PASOS PRINCIPALES:
1. se realiza una toracotomia
2. se identifica el lóbulo enfermo
3. se disecan y se ligan las venas y las arterias que irrigan
el lóbulo
4. el bronquio se aísla, se secciona y se sutura.
5. se extrae uno de los lóbulos del pulmón.
6. se prueba la línea de sutura en busca de perdida de aire.
7. el muñón bronquial se cubre con pleura.
8. se colocan tubos toráxicos y se cierra el tórax.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se practica una toracotomia con el lado afectado hacia arriba, de la manera anteriormente descrita, el cirujano examina detenidamente la totalidad del pulmón y el mediastino para asegurarse de que no exista diseminación de la enfermedad más allá de lo originalmente diagnosticado. Se identifica el lóbulo enfermo y se lo libera mediante disección del resto del pulmón utilizando para ello tij. De metzembaum y p. de disección largas sin garra.
Por lo general se necesitan instrumentos largos, por lo que el instrumentador los debe tener preparados. Todas las suturas que sean para ligarse a mano deben entregarse montadas en una p. de kelly.
El cirujano aísla todas las venas y arteria principales que nutren el lóbulo enfermo mediante disección aguda, utilizando tijeras de metzembaum y p. de disección largas sin garra, pueden emplearse pinzas pulmonares de duval para separar el pulmón y exponer los vasos y el bronquio.
Los vasos y el bronquio pueden rodearse con una hiladilla o cinta umbilical, o con una sutura precortada fuerte de seda (seda 0) para separarlos o controlar uno de los vasos. Esta seda puede cortar los vasos, para evitar esto se humedece la seda antes de pasarla al cirujano.
El cirujano clampea las venas y las arterias que suministran sangre al lóbulo enfermo utilizando clamps de schnidt y luego las secciona y liga con sutura de seda 2/0 s.a.

El cirujano secciona el bronquio con mb7 h15 (ocasionalmente antes de seccionarlo se coloca un clamp de bronquio), una vez seccionado el bronquio, el lóbulo pulmonar puede extraerse.
La aspiración es de suma importancia mientras el bronquio permanece abierto, pues debe evitarse que cualquier resto de sangre o líquido drene hacia el pulmón opuesto (sano).
Puede ser necesario que el instrumentador maneje la aspiración mientras los cirujanos se encargan de la sección y de la sutura bronquial.
El cirujano cierra el extremo abierto del bronquio remanente utilizando puntos separados de vicryl 3/0 con sh o con sutura mecánica como la auto suture Premium ta 55 (united status surgica corporation ct). El bronquio abierto debe serrarse lo más rápido posible para evitar la fuga de gases anestésicos hacia el medio ambiente, el derramamiento de sangre hacia el resto del pulmón y el neumotórax.
Después de que el cirujano cierre el bronquio, la línea de sutura se prueba en busca de perdida de aire de la manera descrita para una biopsia pulmonar (técnica siguiente).
Se coloca el tubo toráxico y el cirujano cierra la herida de la manera habitual descrita en la técnica anterior.
Se realiza la curación con micropore para ayudar a afrontar la herida luego se cubre con gasa la herida y se fija con micropore a piel, la gasa debe cubrirse totalmente.


BIOPSIA PULMONAR

OBJETIVO: es la extirpación se una pequeña porción de tejido pulmonar para su examen microscópico.

INDICACIONES: este procedimiento generalmente se practica para establecer el diagnostico de una enfermedad pulmonar.

· POSICIÓN: lateral

· POSICIÓN: lateral

· EQUIPO, ELEMENTOS, SUTURAS: los mismos que los de la toracotomía

· PASOS PRINCIPALES:
1. realización de una toracotomia
2. identificación del tejido pulmonar del que se va a extraer la biopsia
3. sección del tejido pulmonar y extracción del segmento del pulmón que
Debe biopsiarse.
4. sutura de los bordes cruentos del tejido pulmonar seccionado.
5. colocación de un tuvo toráxico y cierre de la herida.


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se efectúa una toracotomia de la manera anteriormente descrita (pag. 26), sin, embargo, la incisión que se requiere para una biopsia pulmonar es generalmente mas pequeña que la necesaria para una toracotomia clásica. Luego de que el cirujano abre el tórax, se examina el pulmón con una gasa húmeda para lograr la exposición del segmento pulmonar que debe biopsiarse. Durante la extirpación del segmento y para estabilizar el pulmón, se coloca una p. pulmonar de duval, el ayudante sostiene la pinza mientras el cirujano secciona el tejido pulmonar con hb 15 o con una sutura mecánica. El cirujano extrae el segmento del tejido pulmonar.
Los bordes cruentos (lo que queda del tejido después de la disección) del tejido seccionado se cierra con una sutura continua de vicryl 3/0 sh. El cirujano inspecciona cuidadosamente la línea de sutura en busca de pérdida de aire llenando la cavidad toraxica con solución fisiológica templada o tibia y solicitando al anestesista que insufle los pulmones (prueba de valsalva). La presencia de burbujas en la solución indica la perdida de aire a través de la línea de sutura. El cirujano o el ayudante aspira la solución y el cirujano coloca puntos adicionales de sutura en los lugares necesarios para ocluir las brechas existentes.
Si se deja que el aire escape hacia el interior del espacio pleural se producirá un aumento de la presión intrapulmonar, lo que causa colapso pulmonar, esta condición se denomina neumotórax, y se puede prevenir asegurándose de que la línea de sutura este herméticamente cerrado y colocando tubos toráxicos que drenen el aire y la sangre acumulados en el espacio pleural.
Una vez lograda la hemostasia, el cirujano coloca uno o más tubos toráxicos y cierra el tórax de la manera anteriormente descrita se limpia el paciente y se realiza una curación con esparadrapo.

NEUMECTOMIA-ESTERNOTOMIA MEDIA-IMPLANTACIÓN DE UN MARCAPASOS-

NEUMECTOMIA

OBJETIVO: consiste en la extirpación de un pulmón.

INDICACIONES: para tratar en cáncer de pulmón.

· POSICIÓN: lateral

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL, MATERIALES Y SUTURAS: los mismo que están descritos en la toracotomia

· PASOS PRINCIPALES:
1. realización de una toracotomia
2. incisión de la pleura mediastinica
3. aislamiento de los vasos principales (arteria bronquial y pulmonar superior e inferior).
4. identificación de los nervios vago, frenico y laringeo recurrente.
5. disección de los ganglios linfáticos.
6. reseccion y ligadura de la arteria y venas pulmonares
7. sección y cierre del bronquio.
8. extracción del pulmón y cierre del tórax.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El cirujano practica una toracotomia, ya descrita, Se examina en su totalidad todo el pulmón y los tejidos vecinos para podes evaluar la extensión de la enfermedad y confirmar el diagnostico. Los ganglios linfáticos adyacentes pueden biopsiarse y se envía el material al patólogo para que realice un corte por congelación que determine la existencia o no de metástasis provenientes del pulmón canceroso.
Ocasionalmente, el cáncer puede estar tan avanzado que el cirujano considera el caso como inoperable. En estas circunstancias, la cirugía se suspende, se coloca el tubo a tórax y se cierra el tórax. El instrumentador debe prestar mucha intención al informe verbal del patólogo para poder anticiparse a las necesidades del cirujano.
Si se prosigue con la cirugía, el ayudante separa el pulmón para exponer la pleura mediastinica utilizando separadores de deaver, sep. O valvas maleables o p. pulmonares de duval. El cirujano secciona la pleura mediastinal empleando tij. de metzembaum y p. de disección. Se practica disección roma a lo largo de los bordes de la pleura parietal con la ayuda de una gasa montada.
El cirujano aísla las principales estructuras unidas al pulmón (bronquio, arteria pulmonar y venas pulmonares) por medio de disección aguda tij. Metzembaum o de disección roma proporcionada por una gasa montada. Vecinas a estas estructuras se encuentran los nervios vagos, el laringeo recurrente (solo en lado izquierdo) y los frenitos. Debido a que estos nervios tienen a su cargo importantes funciones, deben ser preservados.
El cirujano protege estos nervios colocando a su alrededor una cinta umbilical o hiladilla o una sutura de seda fuerte montada sobre una pinza de ángulo recto como una kelly addson. Los vasos pueden encintarse de la misma manera para evitar la lesión de estas estructuras durante la disección del tejido vecino. El ayudante separa los vasos o los nervios traccionando de la cinta o la seda.
El cirujano liga la arteria pulmonar tomándolo con 2 p. de cistico seccionándola con hb 15 y ligándola luego con algodón o seda 0 montada en una p. De kelly addson. El cirujano puede ligar los bordes cruentos de la arteria con una sutura delicada, como prolene cardiovascular 4/0 ó 5/0 con lo que se asegura una buena hemostasia. Las venas superior e inferior se ligan y se dividen de manera similar. Los vasos mas pequeños se ligan con algodón 3/0 montada en una p. de kelly addson.
Normalmente antes de seccionar el bronquio con bisturí hoja 15, el cirujano lo toma con clamp de sarot, enseguida se extrae el pulmón del interior de la cavidad torácica, el cirujano rápidamente cierra el extremo abierto del bronquio empleando puntos separados de vicryl 3/0 sh. Puede requerirse la colaboración del instrumentador para que se encargue de la aspiración, mientras los cirujanos proceden a suturar el bronquio. Deben tomarse todas las medidas necesarias para evitar la contaminación del pulmón restante ya que el paciente no tolerara una perdida adicional de tejido pulmonar. Una vez cerrado el bronquio, el cirujano efectúa una prueba en busca de perdida de aire, de la misma manera como se describió para la biopsia pulmonar (pag.31). junto con el pulmón se debe extirpar todos los ganglios linfáticos patológicos o de aspecto sospechoso.
El cirujano examina la pleura mediastinica en busca de vasos sangrantes los cuales se controlan con por medio de ligaduras 2/0 ó electrocoagulación. La pleura mediastinica superior se cierra con vicryl 3/0 sh, en una neumonectomia no se necesita colocar tubo a tórax, ya que la posibilidad de un neumotórax queda eliminada. El cirujano cierra la pared del tórax en la forma habitual, como se describió en la toracotomia
Se realiza la curación y se limpia bien al paciente.


ESTERNOTOMIA MEDIA

Consiste en la incisión en la línea media del tórax a trabes del esternon. Este procedimiento permite a un acceso a los órganos de la cavidad mediastinica, especialmente el corazón es la incisión mas comúnmente empleada en la cirugía abierta de corazón.

· INSTRUMENTAL: equipo de extracorpórea. (tórax para trauma)


· ACCESORIOS:
- clamps vasculares (aorta)
- potaagujas de alambre
- alicate
- esternotomo o sierra eléctrica
- cortafrío (cizalla paras alambre)
- ponchera con riñonera

· ELEMENTOS:
- paquete de ropa
- caucho de aspirar
- aseptojeringa
- cable de electrobisturi
- gasas
- seda ósea
- hiladillas o cinta umbilical

· SUTURAS:
- polycot 2/0 sin aguja y con sh
- vicryl 2/0 sh (para cerrar pericardio)
- aciflex 5/0 para afrontar el esternon
- vicryl 0 ct-1 Sierre de la fascia
- monofilamento sintético aguja curva cortante para piel

Cuando la cirugía es por trauma y se sospecha herida de corazón se lleva prolene 3/0 doble aguja.
Para cirugía extracorpórea además se llevan las siguientes suturas:
- ethibon 2/0 sh (bolsas de tabaco para la canulacion)
- seda 2/0 sh (para reparar pericardio)
- seda 0 con aguja (fijar las cánulas a los campos)

Dependiendo del procedimiento a realizar se llevan las otras suturas:
- prolene 270 y 5/0 doble aguja (reemplazo de válvula)
- prolene 5/0 doble aguja (CIA CIV)
- prolene 5/0 doble aguja (cierre de ventriculotomia)


· PASOS PRINCIPALES:

APERTURA:

1. realización de la incisión
2. sección del xifoides
3. sección del esternon
4. control de la hemorragia
5. colocación del separador
6. apertura del pericardio

CIERRE:

1. colocación de alambre a trabes del esternon
2. aproximación de los bordes del esternon
3. aproximación de la apenourosis y del periostio
4. cierre del tejido celular subcutáneo y la piel


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

APERTURA:

Se coloca al paciente decúbito dorsal, el cirujano practica una incisión en piel con b4 h20, a nivel de la línea media que va de la horquilla esternal hasta 5 a 8 cm aproximadamente por debajo del xifoides. El tejido celular subcutáneo y la línea alba (plano aponeurótico distal al xifoides) se secciona con bisturí profundo o electrobisturi. El cirujano emplea disección sagital para separar el tejido ubicado por debajo de la horquilla esternal y secciona el xifoides en el medio con una tij. de mayo curva.
Se coloca entonces una cierra esternal o el esternotomo a nivel lateral del esternon para seccionarlo y luego pasar el separador autoestatico de finochieto para separar ampliamente la cavidad toraxica.
El cirujano protege la medula ósea de las hojas del separador cubriendo los bordes del esternon con gasas.
El cirujano toma el pericardio con p. de disección sin garra y con tij. de metzembaum lo secciona, lo eleva para evitar lesión en el corazón. Se amplia la incisión hasta obtener la exposición del corazón y de la aorta ascendente, el cirujano puede colocar reparos de seda a trabes de los bordes del pericardio y rodear la aorta con una cinta umbilical. Se procede entonces a canular el corazón y la aorta para el bypass cardiopulmonar.

Primero se realiza la bolsa de tabaco para canular las cavas, luego se cánula la aorta, se realiza la bolsa de tabaco en el ventrículo izquierdo para la aguja de cardioplejia y finalmente se realiza la bolsa de tabaco para al aspirador de ventrículo izquierdo. Luego se fijan las cánulas con los torniquetes y se colocan los conectores para unirlas a las mangueras que van directamente a la maquina de circulación extracorpórea.


CIERRE:

Luego de haber finalizado un procedimiento determinado se lleva a cabo la hemostasia de los tejidos blandos, se retira el separador de finochieto y se realiza hemostasia en la medula del esternon con cera ósea, se colocan los tubos a tórax máx. 2. el cirujano coloca de 6 a 8 suturas de alambre (aciflex #5) a trabes de cada uno de los bordes del esternon.
El instrumentador repara los bordes del alambre con una p. de rochester para evitar que este extremo de alambre golpee contra la cara del cirujano.
El cirujano aproxima los bordes del esternon ajustando los alambres y luego y luego entorchando cada uno de ellos con un portaagujas de alambre hasta incrustarlo contra el periostio.
Se corta el alambre excedente y sus extremos cortantes se empuja contra el periostio con un portaagujas de alambre.
El cirujano reaproxima el plano aponeurótico con vicryl 0 ct-1, para finalizar se cierra la piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.

NOTA: el pericardio se afronta con polycot 2/0 sh ó vicryl 2/0 sh.


IMPLANTACIÓN DE UN MARCAPASOS

Consiste en suturar al corazón los electrodos del marcapasos con el propósito de corregir una bradicardia o un bloqueo cardiaco o para controlar las arritmias.

MARCAPASOS TRANSITORIO:

· PASOS PRINCIPALES:

1. se sutura el electrodo al ventrículo o a la aurícula derecha.
2. se extrae el extremo libre del electrodo a trabes de la piel y lo aseguran mediante una sutura.
3. se conecta el electrodo al cable cocodrilo, el cual se conecta a su vez a la batería del marcapasos.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Normalmente el cirujano sutura el electrodo al corazón con aciflex 0 luego de haber suspendido el bypass cardiopulmonar. El instrumentador debe tener el electrodo abierto y cargado sobre un portaagujas, pero si este se necesita antes de suspender el bypass. El ayudante corta la aguja del electrodo una vez que el cirujano lo ha pasado a través del miocardio. Luego el cirujano sepulta el extremo del electrodo en el epicardio con una p. mosquito, el electrodo puede asegurarse con una sutura de seda 5/0, el cirujano extrae a trabes de la piel el extremo opuesto del electrodo, el ayudante lo asegura a la piel con seda 2/0 aguja cortante, luego el electrodo se conecta al cable cocodrilo de la batería del marcapasos. El anestesista o la enfermera circulante pueden entonces marcapasear el corazón cuando sea necesario.



MARCAPASOS PERMANENTE:

· PASOS PRINCIPALES:
1. se expone el ventrículo derecho a través de una toracotomia.
2. se colocan suturas en el ventrículo y en la cubierta del electrodo de silastic.
3. se practica un pequeño orificio en el miocardio.
4. se ubica en el orificio el extremo metálico enrollado del electrodo
5. se anudan las suturas para asegurar el electrodo.
6. se prueba los electrodos y luego se conectan a la batería permanente.
7. la batería se implanta en la pared abdominal.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Las técnicas que se utilizan para el implante de marcapasos permanentes a través de una toracotomia o de una incisión transversal son las mismas. El cirujano practica una incisión transversal pequeña por debajo del xifoides que atraviesan la región del diafragma con el bisturí de piel. Se seccionan las capas del tejido celular subcutáneo, aponeurótico y muscular con bisturí profundo o electrobisturi, se introduce un separador autoestatico como un separador de finochieto pequeño o uno de weitlander.
El cirujano expone el ventrículo derecho abriendo el pericardio con bisturí o con tij. de metzembaum. Se colocan seda de 2/0 aguja cortante sobre los bordes del pericardio, para que el cirujano pueda traccionar de ellos. Luego el cirujano coloca varios puntos de seda con aguja cortante ó ti-cron 4/0 a través del ventrículo y de la cubierta d silastic del electrodo.
Se incide el miocardio con una hb11. se introduce el extremo metálico enrollado del electrodo en la incisión y se anudan las ligaduras. Pueden requerirse suturas adicionales para asegurar mas a un el electrodo.
Para probar el electrodo, el cirujano conecta el cable cocodrilo a la batería externa del marcapasos. El anestesiólogo o la enfermera circulante activan la batería. Si el electrodo funciona como es debido se conecta entonces a la batería permanente.
El cirujano confecciona entonces un bolsillo por debajo de la aponeurosis con tij. de metzembaum para albergar la batería, se introduce la batería en el bolsillo y este se cierra con sutura de seda ó tycron 0, el tejido aponeurótico se afronta con vicryl y finalmente se cierra piel.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS INTESTINALES

• RESECCION DEL INTESTINO DELGADO,


• ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL,


• TÉCNICA TERMINO-LATERAL,


• TÉCNICA LATERO-LATERAL,


• HEMICOLECTOMIA,


• COLECTOMIA TRANSVERSA,


• RESECCION ANTERIOR,


• COLECTOMIA TOTAL,


• COLECTOMIAS,


• ESTOMAS INTESTINALES,


• ILEOSTOMIA,


• CECOSTOMIA,


• COLOSTOMIA,


• COLOSTOMIA TRANSVERSA,


• RESECCION ABDOMINOPERINEAL U OPERACIÓN DE MILES,


• VAGOTOMIA

RESECCION DEL INTESTINO DELGADO

OBJETIVO: reseccion de un segmento del intestino.

INDICACIONES: algunos tumores, estrangulaciones causados por adherencias, vólvulo, obstrucción e ileitis regional.



· ANESTESIA: general.

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL:
- equipo general
- clamps intestinales
§ ELEMENTOS:
- cable de electrobisturi
- caucho de succión
- aseptojeringa
- paquete de ropa
- mango de cielitica
- caucho de instrumentador

· SUTURAS:
- polycot 3/0 sutupak
- polycot 3/0 sh ó seda 3/0 sh
- vicryl 3/0 sh
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético con aguja curva cortante 3/0

· PASOS PRINCIPALES:

Se practica una incisión a nivel de la lesión que se sospecha o se conoce. Después de exponerla, se colocan pinzas por arriba y por debajo del segmento enfermo de intestino y mesenterio para evitar que su contenido se derrame en la cavidad peritoneal.
La zona afectada se extirpa, se practica una anastomosis termino-terminal, latero terminal, latero lateral para restablecer continuidad. Se usa variaciones de esta técnica para otros problemas que se relacionan con el intestino delgado o en caso de una perforación extensa. El estrangulamiento y la obstrucción intestinal requieren intervención inmediata para evitar necrosis, peritonitis y muerte.


ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL

Luego de la preparación y colocación de los campos, el cirujano penetra en la cavidad abdominal a través de una incisión mediana supraumbilical. Para identificar las porciones enfermas del intestino, el cirujano pasa las asas intestinales a través de sus dedos examinando cada uno de los segmentos.
Se pasa compresa húmeda en solución salina tibia para llevar las asas fuera de la cavidad abdominal y protegerlas. Si la infección es por trombosis o estrangulación el cirujano observa la viabilidad del intestino, observa que los tejidos estén vivos y que tengan funcionamiento de los vasos para poder hacer la reseccion.
Entonces se pasa mb4 h20 para demarcar el sitio del meso por donde se va a seccionar. Se empieza a pasar p. de kelly curva para tomar los vasos que van al intestino, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las 2 pinzas, luego se pasa ligadura de polycot o seda 3/0 s.a, se pasa tij. de mayo para cortar el hilo.
Se pasan los clamps de doyen rectos para colocarlos en el sitio que queda, más o menos 5 cms de la lesión. Luego se pasan 2 p. de rochester o un clamp de doyen ya sea curvo o recto del lado que sale. Se pasa una compresa húmeda para proteger el resto de la cavidad abdominal y evitar contaminaciones, este paso de la reseccion se considera contaminado por esto el b4 h20 con el que se secciona el intestino delimitado por los clamps se debe descartar.
Se entrega la pieza a patología y se pasa la seda o polycot 3/0 sh para colocar reparos tomando las 2 bocas del intestino, luego se pasa la sutura de vicryl 3/0 sh para iniciar la primera línea de sutura muscular.
Una vez terminada la sutura completa con el vicryl 3/0 sh, pasamos la seda o polycot 3/0 sh para suturar serosa o la segunda línea de sutura.
Luego se pasa la cola que sobro del vicryl ó la seda para cerrar el meso y asi evitar las hernias internas, se realiza la hemostasia; revisión de la anastomosis para evitar futuras fugas.
Revisar que el tamaño de la boca del intestino sea aceptable, revisar posibles torsiones intestinales, se retiran las gasas o compresas, se lava la cantidad con solución salina tibia, se cuentan las gasas o compresas y se cierra por planos.

NOTA: en algunas oportunidades en el momento de abrir peritoneo se pasa una jeringa de 10cc para recoger líquido peritoneal y ser enviado como muestra al laboratorio. La anastomosis del intestino se puede realizar con sutura mecánica.


TÉCNICA TERMINO-LATERAL

El cirujano cierra el muñón distal con vicryl o polycot 3/0 sh sutura continua. El muñón proximal lo anastomosa al segmento lateral del intestino que considera adecuado, para realizar la unión se demarca con una sutura en la parte lateral del intestino de acuerdo al tamaño de la boca del segmento proximal, se incide con mb4 h20 y se realiza la anastomosis con vicryl o polycot 3/0 sh.

TÉCNICA LATERO-LATERAL

Para comenzar una anastomosis latero-lateral el cirujano cierra los muñones intestinales con vicryl 3/0 sh y polycot 3/0 sh de acuerdo con el criterio del cirujano.
El ayudante alinea los 2 segmentos lado a lado y se coloca el primer plano de sutura con puntos separados de seda o polycot 3/0 sh dejando larga la primera y la ultima hebra de sutura para que sirvan de tracción.
El cirujano efectua 2 incisiones con mb4 h20 en el intestino a cada lado de la línea de sutura, se coloca una sutura continua alrededor de los bordes de las 2 asas del intestino, luego se confecciona un último plano, puntos separados de seda sobre la línea anterior.
El cirujano cierra el mesenterio con polycot ó vicryl 3/0 sh, se lava la cavidad con suero salino, se cuentan compresas y se cierra por planos.

HEMICOLECTOMIA, COLECTOMIA TRANSVERSA, RESECCION ANTERIOR, COLECTOMIA TOTAL

La colitis, diverticulitis, obstrucción y neoplasias son los motivos mas frecuentes de la intervención quirúrgica para extirpar un segmento enfermo del colon. En lo fundamental, todas las operaciones consisten en abrir el abdomen, desplazar vísceras de la cavidad peritoneal, por medio de compresas para descubrir el área quirúrgica, seccionar y colocar pinzas atraumaticas en sitios en que se realizara la reseccion y por ultimo, restablecer la continuidad por anastomosis.
DEBE REALIZARSE LA TÉCNICA DE INSTRUMENTOS SEPARADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS INTESTINALES.
Los procedimientos intestinales son mayores y requieren cuidados de sostén preoperatorio y postoperatorio del paciente. En términos específicos, estos cuidados incluyen administración preoperatorio de antibióticos intestinales, métodos de limpieza intestinal y restricción de la dieta. En fase postoperatoria, las sondas nasogastricas que se colocan antes de la curación permanecen en su sitio hasta que ocurra parcial de la anastomosis y reaparezca el peristaltismo eficaz. Debe conservarse el equilibrio de líquidos y electrolitos.


COLECTOMIAS

OBJETIVO: es la reseccion parcial o total del colon.

INDICACIONES: cáncer, poliposis familiar, colitis ulcerativa, traumas, infecciones y trombosis.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:
- equipo general
- clamps intestinales
- cable de elctrobisturi
- caucho de succión
- aseptojeringa
- mango de cielitica
- dren de pen-rose
- gasas

· SUTURAS:
- polycot ó seda sutupak 2/0, 3/0
- polycot ó seda 3/0 sh
- vicryl 3/0 sh
- catgut cromado 2/0 ct-1 para el cierre del peritoneo posterior
- vicryl 0 ct-1
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Incisión mediana supra e infraumbilical, en estos casos dependiendo del cirujano se puede hacer paramediana dependiendo del lado del intestino.
Una vez abierto el abdomen, el cirujano explora las asas intestinales para identificar la porción que se debe extirpar si la lesión es cancerosa, se resecara además una amplia margen de intestino a ambos lados de esta.
Para poder liberar el intestino de sus planos de fijación peritoneales y mesenterico El cirujano lo diseca empleando una tij. de metzembaum, el instrumentador debe de disponer de un amplio surtido de p. de kelly, rochester y ligaduras 2/0 y 3/0 según las preferencias del cirujano.
Se pasa un dren pen-rose montado en una p. de kelly addson para poder levantar y traccionar el intestino y así continuar con la liberación.
Se pasan p. de cistico o de rochester para tomar las arterias, puede ser la cólica media de acuerdo al sitio, luego se pasa las tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas y se pasa la seda 3/0 (seda mojada, probada y estirada) montada en una p. de kelly addson; se debe pasar la seda mojada porque cuando se va a anudar el coeficiente de roce va a ser menor que cuando esta seca.
Si el cirujano tiene dudas puede pedir una transficcion con seda 2/0 sh. Una vez liberado el intestino queda listo para colocar los clamps pueden ser de doyen curvos o rectos, estos se colocaran a 5 cm de la lesión en la parte proximal y en la parte distal de la lesión. En la parte distal que comprende la patología que sale se puede colocar como clamps dos p. de rochester.
Se pasaran compresas medio húmedas para proteger la cavidad, luego se pasara el mb4 h 20 para seccionar el intestino, se retira la patología y se entrega con las dos p. de rochester. Si el cirujano decide realizar anastomosis termino-terminal se pasa la seda ó el polycot 3/0 sh para colocar reparos, luego se pasa vicryl 3/0 sh sutura nueva para realizar la primera línea de anastomosis, posterior se pasa el polycot 3/0 sh para la segunda línea de sutura, a este nivel también se puede hacer anastomosis en una sola línea de sutura con polycot 3/0 sh.
Terminada la anastomosis el cirujano revisa la anastomosis para evitar posibles fugas, hay riesgos de fístulas en los ángulos por esta razón se colocan allí puntos de refuerzo.
Se cierra el meso con polycot 3/0 sh, si es posible se cierra el peritoneo posterior con catgut cromado 2/0 ct-1.
Se retiran las gasas o compresas, se lava la cavidad con solución salina tibia, se realiza recuento de gasas y se cierra por planos.

NOTA: a partir de que se abra el intestino se considera tiempo séptico el instrumental que allí se utiliza se debe descartar, terminado este proceso, es conveniente tener instrumental adicional. Muchos instrumentadotes arman una mesa por separado destinada al cierre y equipada con material de sutura e instrumentos, siguiendo las normas establecidas en el manual se sala de operaciones. El equipo quirúrgico se debe cambiar de guantes.

ESTOMAS INTESTINALES

La OSTOMIA intestinal o estoma es un orificio producida en forma quirúrgica desde una parte del intestino hacia el exterior, a través de la pared abdominal. El proceso se hace para desviar el contenido intestinal con objetivo de permitir la curación del intestino inflamado, para descomprimir la presión que causa una lesión obstructiva o para desviar el contenido fuera de una obstrucción, por tumor benigno o maligno. Se indica una ilestomia, cecostomia, o colostomia según el tipo y nivel de la lesión. El orificio puede ser temporal o permanente según la etiología y curso de la enfermedad u obstrucción. En pacientes con estomas temporales la continuidad intestinal se reestablece después de la curación al cerrar el orificio en el intestino y anastomosar los costados antes cortados.
El grado el cual el paciente acepta estos procedimientos es tan variado como las reacciones emocionales individuales. Cada enfermo necesita un plan de rehabilitación que se basa en las necesidades individuales. Estos planes incluyen cuidados del dispositivo colector, conservación de la integridad de la piel, alimentación apropiada, controles de olores y ropa cómoda que oculte el dispositivo.
La participación del paciente es parte integral en la preparación de los cuidados propios y aumenta la confianza del sujeto en si mismo.


ILEOSTOMIA

Ester procedimiento se realiza por trastornos como colitis ulcerosa crónica o después de haber extirpado el colon (colectomia) el extremo proximal del ileon seccionado se lleva al exterior a través de la pared abdominal. El sitio frecuente del estoma se localiza en la parte media de la vaina del recto anterior, con una incisión que divide la musculatura; el extremo proximal del ileon se saca a través del peritoneo y músculo hasta la piel; el extremo se evierte y se sutura a la piel. El derrame sólido o semisólido se reúne en una bolsa de ileostomia. La piel alrededor de la estoma requiere cuidados especiales, como uso de goma de Baraya, para evitar la excoriación e irritación.
Algunas operaciones se hacen para producir una ileostomia continente.


CECOSTOMIA

Es un orificio que se crea en el ciego y por el que introduce una sonda para descomprimir la distensión masiva que causa la obstrucción colonica; la sonda se coloca a través del ciego en el abdomen del lado inferior derecho, una distensión menos graves se alivia por medio de la aspiración e irrigación por el colonoscopio y la instalación de una sonda intestinal a través del ano al ciego. La cecostomia o la descompresión colonoscopica preceden en muchos casos a reseccion del colon subsecuente.

COLOSTOMIA

Es una apertura en cualquier parte a lo largo del colon a la superficie exterior de la piel, que crea un ano artificial; la sección del colon que se exterioriza depende de la localización de la lesión que se va a resecar o tratar; por ejemplo, una reseccion d intestino anterior baja necesita una colostomia de sigmoides. Puede hacerse una colostomia de cañón doble o de asa. En la colostomia de cañón doble, se divide el colon transverso y ambos extremos se llevan hacia los bordes de la incisión en la piel. La estoma proximal sirve de vía de salida de las heces, tanto que el orificio de salida conduce a un segmento intestinal no funcional.
En la colostomia en asa, se lleva un asa del colon transverso hacia la pared abdominal anterior. Un pistón de vidrio o un puente de ostomia se coloca debajo del asa para sacarla fuera de la pared, se conecta un corto tramo de un tubo de caucho a cada extremo para estabilizar el pistón en su posición. El peritoneo se sierra y se sutura la herida alrededor de la colostomia, algunos cirujanos prefieren dejar unos clamps intestinales en su lugar. Estos se llevan al exterior hasta que se abra la estoma y luego se quitan.

COLOSTOMIA TRANSVERSA

OBJETIVO: exteriorización de un sector del intestino grueso por medio de una pequeña incisión abdominal, se le sutura a la piel y se incide.

INDICACIONES: se realiza como procedimiento de cirugía para corregir una obstrucción aguda o después de corregir una lesión traumática del colon, generalmente por lesiones importantes por diverticulitis. Por colitis ulcerativas.


· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS:
- equipo de hernia o mediano
- clamps intestinales
- cable de electrobisturi
- aseptojeringa
- paquete de ropa
- mango de cielitica


· SUTURAS:
- polycot ó algodón 3/0 precortada
- polycot 3/0 sh
- suturas para el cierre de la microlaparotomia si se realiza.


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La incisión depende del sitio elegido para abocar al colon.
De acuerdo donde el cirujano considere que debe ir, entonces se hace una incisión para microlaparotomia, se pasan sep. De farabeauf parta poder visualizar el colon, para poderlo abocar se pasan p. de babcock, se tracciona el colon y se libera del epiplón gastroepiploico, se pasan p. de kelly curvas para hacer tomas de los vasos, luego tij. de metzembaum para seccionar y ligadura con polycot 3/0. Se pasa una cintilla umbilical o el dren de pen-rose montado en una p. de rochester para pasarlo por debajo del colon y aso poder exteriorizarlo, ha esto se llama colostomia en asa.
Una vez completada la movilización, se exterioriza el asa del intestino y se coloca por debajo de esta una varilla de colostomia de vidrio o de plástico para evitar la retracción del asa del intestino al interior de la cavidad abdominal, la herida se cierra alrededor del asa con polycot 3/0 sh, luego el cirujano incide el asa exteriorizada, después de incidida se colocan puntos de fijación a piel con polycot 3/0 sh.
Se protege con gasa y se coloca la galleta sistema de depósito de heces.




RESECCION ABDOMINOPERINEAL U OPERACIÓN DE MILES

La disección abdominoperineal es un procedimiento extensivo para el tratamiento de carcinoma, sobre todo en tercio inferior del recto; a veces se extiende hacia el conducto anal. La preparación preoperatorio es muy minuciosa y tiene por objetivo confirmar el diagnostico, buscar metatastasis y asegurar condiciones optimas para el paciente. Se introduce una sonda de levi o de miller-abbott antes de la operación. A menudo se colocan también sondas centrales y una sonda permanente en la vejiga conectado a un sistema cerrado de drenaje.

Se requiere 2 vías de acceso ABDOMINAL Y PERINEAL, cada una de las cuales exige preparación preoperatorio y ropa quirúrgica especial.

Por medio de incisiones abdominales y perineales combinadas el ano, el recto y el colon sigmoides se resecan en bloque. La obliteración del recto requiere la confección de una colostomia permanente sobre la pared abdominal con el propósito de drenar el contenido intestinal.

Normalmente en este procedimiento hay 2 grupos quirúrgicos, hay 2 instrumentadores, y si es necesario 2 set de instrumental preparado para cada tiempo. Las mesas en el primer tiempo se organizan de izquierda a derecha y para el segundo tiempo se organiza el instrumental en la mesa de reserva.

· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: litotomía y ligeramente trendelenburg. Esto es para algunos cirujanos. Otros cirujanos trabajan el primer tiempo de cubito supino y en segundo tiempo cambian la posición de litotomía ligeramente trendelenburg.

· PASOS PRINCIPALES:
1. apertura abdominal
2. localización de la lesión y movilización intestinal.
3. sección colonica proximal a la zona de la lesión.
4. realización de una colostomia y cierre abdominal
5. movilización y reseccion de colon sigmoides inferior, el recto y ano por medio de incisión perineal.
6. cierre de la incisión perineal.

· INSTRUMENTAL (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- equipo general
- clamps intestinales
- p. hemostáticas o cisticas largas.

· ELEMENTOS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- paquete general con campos ginecológicos, si es posible, si en la institución no hay campo ginecológico se llevan sabanas ó 2 fundas de mayo.
- Caucho de succión
- Cable de electrobisturi
- Aseptojeringa
- Mango de lámpara cielitica
- Compresas abdominales
- Drenes de pen-rose
- HB 20 y 15
- Guante bueno: para colon distal

· SUTURAS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- polycot 2/0, 3/0 precortada para apéndices epiploicas.
- Seda ó algodón o sin aguja, ó sutupak para ligar vasos hemorroidales y ligamento suspensorio.
- Polycot 2/0 y 3/0 sh para fijar colostomia a piel.
- Catgut cromado 2/0 sh ó ct-1 para peritoneo.
- Vicryl 0 ct-1
- Vicryl 3/0 sh
- Monofilamento 2/0, 3/0 con aguja curva cortante para fijar el campo y para piel.
- Seda 2/0 sh ó algodón 2/0 para fijar drenes.
- Hiladillas o pen-rose en cigarrillo para reparar el uréter izquierdo
- Pen-rose ancho para reparar el colon.



· INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- equipo de hernia o canasta mediana.
- Sep. De deaver.
- Sep. De richardson
- paquete de ropa.

· SUTURAS (PARA LA VÍA ABDOMINAL):
- catgut cromado 0 ó 1 ct-1 para cerrar planos.
- Vicryl 0 ct-1 para transficciones en vasos hemorroidales (afrontamiento).
- Polycot ó seda precortada 0 y 2/0 para ligar.

Si necesitan instrumental largo se debe pedir al instrumentador del tiempo abdominal que pase algunas pinzas. DE ARRIBA HACIA ABAJO SE PUEDE PASAR EL INSTRUMENTAL. No por esto es mejor trabajar con 2 tipos de instrumental.

TÉCNICA DEL PRIMER TIEMPO (ABDOMINAL)

Asepsia de la piel bien amplia incluyendo el perine.
Se pasa un campo doblado de la misma forma como sale el paquete para cubrir el perine, luego se pasa un monofilamento sintético, seda ó algodón 2/0 con aguja curva cortante para fijar el campo y aislar el escroto y la uretra.
Se termina de vestir y delimitar el campo operatorio.

Incisión mediana infraumbilical siguiendo los pasas de la laparotomía.
Valoración de la cavidad abdominal con ayuda de la valva de balfour y del separador de balfour.
Se pasan compresas abdominales húmedas en rollo, para rechazar y aislar el resto de elementos de la cavidad abdominal.
Se pasan tij. de metzembaum y p. de disección largas sin garra para empezar a despender el sigmoides de la fosa iliaca izquierda, para movilizar el colon hasta la línea media, se buscan los vasos espermáticos u ováricos en caso de ser mujer para identificarlos y evitar lesionarlos.
Esta disección se realiza con una p. de cistico y con esta misma disección se identifica el uréter izquierdo, se pasa una p. de cistico por debajo del uréter y luego se repara con una hiladilla o un dren de pen-rose en cigarrillo montado en una p. de kelly addson.

Con disección roma se termina de liberar el colon del lado derecho.
Se pasan p. de cístico largas para tomar los vasos hemorroidales superiores, se pasa luego la tij. de metzembaum larga para seccionar entre las pinzas y se pasa seda ó algodón 0 montada, mojada y estirada para ligar; para los vasos del lado opuesto se hacer exactamente igual.
Se continúa la disección roma para desprender el colon de las adherencias de la parte posterior.
Se pasa un dren de pen-rose para reparar el colon.
Se pasa la p. de cistico, el dren y la p. de kelly preferiblemente recta para dejar en cualquier sitio a reparar.
Se pasan nuevamente p. de cistico largas para tomar los vasos hemorroidales medios, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas y seda ó algodón 0 montada en una p. de kelly addson para la ligadura de los vasos, si el cirujano duda de la buena ligadura solicitara transficciones con seda 2/0 sh.
Luego se continúa disecando el colon o el sigmoides por su parte anterior, liberándolo.
Se pasan de cistico largas para tomar el ligamento suspensorio lateral del recto, se pasan tij. de metzembaum y seda 2/0 para ligadura.
Se pasan compresas medio húmedas para aislar el resto de la cavidad abdominal y protegerlo de la contaminación.
Se pasan los clamps intestinales de doyen rectos para colocarlos en la parte proximal del colon y luego una p. de rochester para colocar en la parte distal, también se puede colocar un clamp de doyen. A partir de este momento hay un tiempo contaminado en la parte abdominal; se pasa b4 h20 o la tijera de metzembaum para seccionar el colon proximal y luego se pasa un guante bueno para introducir dentro de este la parte distal o el colon que se va a resecar del paciente, se pasa una hiladilla o una seda 0 para amarrar el colon al guante y evitar la contaminación dentro de la cavidad abdominal.
Este es rechazado en el fondo del saco de duglas para después ser retirada esta pieza en la parte perineal. En este momento el grupo de cirujanos del segundo tiempo pueden comenzar.
En cavidad abdominal se revisa el sangrado, se debe hacer excelente hemostasia, se pasa el catgut cromado 2/0 sh ó ct-1 para peritonizar el fondo del saco y asi evitar zonas cruentas, se retiran las compresas, se revisa la cavidad abdominal y se puede abocar la parte del colon que va a quedar como colostomia definitiva.
Entonces se realiza una incisión en el lado izquierdo, se pasa unas p. de allis para tomar la piel y sacar una circunferencia de piel, se continua la incisión del tcs y la fascia, se pasa de nuevo el bisturí para incidir la fascia en cruz, se pasan los sep. de farabeauf
Para separar o divulsionar los músculos, luego se pasan 2 p. de kelly para seccionar el peritoneo, se deja lista esta incisión y se empieza a preparar el colon para poderlo pasar por la pared, esto se hace retirando los apéndices epiploicos, se pasan p. de kelly para tomarlos, se secciona con tij. de metzembaum y se ligan con polycot 3/0 en una longitud aproximada de 5cm para que el paso d la pared sea mas fácil y quede lo menos grueso posible.
Por la incisión de la colostomia pasamos un clamp de doyen recto que va a tomar la boca del colon para pasarlo por la pared sin que haya contaminación.
Se cubre con una compresa y se vuelve a cavidad abdominal, se revisa el sangrado, se ubican los intestinos en su lugar anatómico, se retiran las compresas y las gasas, se revisa que el colon no quede a tensión, se hace recuento de gasas y cierre por planos.
Luego se pasa a fijar la colostomia a piel con polycot con seda 3/0 sh (un solo plano) o también se puede hacer en 2 planos, se fija colon a la fascia con vicryl 3/0 sh y el segundo plano colon a piel con seda 3/0 con sh. Para cubrir la colostomia se pasa una gasa húmeda con solución salina.

TÉCNICA DEL SEGUNDO TIEMPO (PERINEAL)

Se pasa seda 2/0 con aguja curva cortante para hacer una bolsa de tabaco alrededor del ano para evitar la contaminación con materia fecal.
Incisión con b4 h20 en forma elíptica alrededor del ano con prolongación hacia arriba y hacia abajo.
Se pasan p. de allis para tomar los bordes de la herida y luego se pasa el mismo bisturí de piel o electrobisturi para continuar la incisión del tcs.
Se pasan p. de rochester pasa tomar los vasos hemorroidales inferiores, se pasan tij. de metzembaum para seccionar entre las pinzas, se pasa luego vicryl 0 ct-1 para colocar transficciones y ligar estos vasos.
Se pasan los sep. de deaver o de richardson para facilitar la exposición del campo quirúrgico, se termina la disección roma de la uretra y la vejiga con las tij. de metzembaum, se seccionan las adherencias del recto hasta desprenderlo completamente para poder retirar la pieza quirúrgica.
Con una buena separación se hace una revisión de la zona cruenta que haya quedado, se pasan p. de kelly o rochester parta tomar los vasos sangrantes y se pueden pasar ligaduras montadas de seda 2/0 ó transficciones.
Se pasa solución salina tibia para lavar, luego se pasa catgut cromado 0 ct-1 para colocar puntos de afrontamientos, y así disminuir el espacio cruento. Se coloca un dren, el que el cirujano elija (puede ser una sonda de folley) o varias sondas de pen-rose.
La herida se cierra posteriormente con vicryl ó catgut cromado 2/0 ct-1, la piel se aproxima con el material no absorbible preferido por el cirujano, y se coloca sobre la herida afrontada un aposito hecho con gasas.


VAGOTOMIA

OBJETIVO: seccionar el nervio situado cerca del estomago y a nivel del esófago. Disminuyendo la secreción de jugo gástrico.

· POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito supino

· ANESTESIA: general

· INSTRUMENTAL:
- equipo de abdomen
- clamps intestinales

· ELEMENTOS:
- dren de pen-rose
- caucho de succión
- aseptojeringa
- electrobisturi
- caucho de instrumentador
- paquete de ropa
- hb #15 ó 20


· SUTURAS:
- algodón o polycot 2/0 sutupak (para ligar)
- vicryl 0 ct-1 para fascia
- monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se practica una incisión mediana supraumbilical con b4 h20, que va desde el apéndice xifoides hasta el ombligo.
Se siguen los pasos de laparotomía: exploración completa, ubicación del sitio de la ulcera gástrica para definir posible reseccion y grado de inflamatoria del área.
Se realiza del lóbulo izquierdo del hígado (se corta el ligamento triangular del hígado en la porción avascular).
Se tracciona el lóbulo izquierdo del hígado con una valva de deaver unida a una gasa húmeda.
Pasamos unas tij. de metzembaum para realizar una incisión en la unión frenico esofágica, para así inmovilizar el fondo gástrico y la cara posterior del esófago.
Luego con una p. de disección con una torunda se liberan aproximadamente 2cm del esófago, en la pared anterior de todas las estructuras circundantes.
Seguidamente se utilizan p. de cistico para pasarla por debajo del esófago, se pasa además un dren de pen-rose montada en una p. de kelly addson para traccionar.
Luego se pasa una p. de kelly para tomar el dren y realizar un reparo en el esófago.
Inmediatamente después con exploración digital se buscan los nervios vagos (anterior y posterior).
Los nervios son clampeados con p. de cistico y seccionados con tij. de metzembaum o b7 h15; luego son ligados con algodón 2/0 montado en p. de kelly addson.
Los nervios seccionados se toman con p. de disección largas sin garra, esta muestra es enviada al laboratorio separando y rotulando debidamente: N. vago derecho e izquierdo.
El cirujano realiza una ultima revisión para nervios adicionales, si los hay se clampean, cortan y se ligan.
Manteniendo separado el esófago, se tracciona. Se revisa el sangrado, se retiran gasas y separadores de la cavidad, con lo cual el lóbulo del hígado vuelve a su sitio.
La cavidad es lavada con solución salina a temperatura corporal.
El cirujano decide si realiza gastroenteroanastomosis o piloroplastia.
Se hace el recuento de gasas y se cierra la cavidad por planos:
Fascia anterior y posterior del músculo recto con vicryl 0 ct-1, piel con monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante.
Se limpia la herida con alcohol y se realiza la curación.